いわき市連携シート（おくすり手帳版）
お名前：　介護度：　いわき市連携シート（おくすり手帳版）
（記入： 年 月 日）
お名前：　（ 年 月 日 ～ 年 月 日）
介護度：　様
Ｔｅｌ
支援事業所：　様
（ 年 月 日 ～ 年 月 日）
Ｔｅｌ
支援事業所：　ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ
（記入： 年 月 日）
ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ
利用している介護・福祉サービス（曜日・頻度）
ケアマネジャ-・サービス事業所等 ⇔医師・薬局
備考（一包化・残薬確認・服用上の留意点等）
備考（一包化・残薬確認・服用上の留意点等）
いわき市連携シート（おくすり手帳版）
いわき市連携シート（おくすり手帳版）
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ケアマネジャ-・サービス事業所等 ⇔医師・薬局
「
利用している介護・福祉サービス（曜日・頻度）
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様
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介護度：　（記入： 年 月 日）
お名前：　（ 年 月 日 ～ 年 月 日）
介護度：　様
支援事業所：　様
（ 年 月 日 ～ 年 月 日）
支援事業所：　Ｔｅｌ
ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ
（記入： 年 月 日）
Ｔｅｌ
ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ
利用している介護・福祉サービス（曜日・頻度）
利用している介護・福祉サービス（曜日・頻度）
ケアマネジャ-・サービス事業所等 ⇔医師・薬局
ケアマネジャ-・サービス事業所等 ⇔医師・薬局
備考（一包化・残薬確認・服用上の留意点等）
備考（一包化・残薬確認・服用上の留意点等）
いわき市連携シート（おくすり手帳版）
いわき市連携シート（おくすり手帳版）
お名前：　介護度：　支援事業所：　（記入： 年 月 日）
お名前：　（ 年 月 日 ～ 年 月 日）
介護度：　様
Ｔｅｌ
ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ
支援事業所：　様
（記入： 年 月 日）
（ 年 月 日 ～ 年 月 日）
Ｔｅｌ
ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ
利用している介護・福祉サービス（曜日・頻度）
利用している介護・福祉サービス（曜日・頻度）
ケアマネジャ-・サービス事業所等 ⇔医師・薬局
ケアマネジャ-・サービス事業所等 ⇔医師・薬局
備考（一包化・残薬確認・服用上の留意点等）
備考（一包化・残薬確認・服用上の留意点等）
。
お名前：　

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