地域密着型サービス事業所整備意向調査票
平成
法
人
年
月
日
名
担 当 者 名
所
在
地
Fax
℡
整備予定サービス名
定
員
区
生 活 圏 域
山陽地域
整
備
予
定
年
度
分
赤坂地域
平成２９年度
新設
熊山地域
吉井地域
（該当地域へ○）
（小規模多機能型居宅介護事業所については、山陽・吉井地域のみです。
）
※
整 備 予 定 地
※
整 備 予 定 地
の 確 保 状 況
※
開設予定時期
そ
の
他
注１ 法人設立予定者の方は、『法人名』の欄に「
（仮称）社会福祉法人●●●会」又は「社会福
祉法人設立予定」等と記入し、
『担当者名』の欄には担当者の所属法人等も併せて記入して
ください。
注２ ※欄は、具体的な予定がある方は記入してください。