地域密着型サービス事業所整備意向調査票 平成 法 人 年 月 日 名 担 当 者 名 所 在 地 Fax ℡ 整備予定サービス名 定 員 区 生 活 圏 域 山陽地域 整 備 予 定 年 度 分 赤坂地域 平成２９年度 新設 熊山地域 吉井地域 （該当地域へ○） （小規模多機能型居宅介護事業所については、山陽・吉井地域のみです。 ） ※ 整 備 予 定 地 ※ 整 備 予 定 地 の 確 保 状 況 ※ 開設予定時期 そ の 他 注１ 法人設立予定者の方は、『法人名』の欄に「 （仮称）社会福祉法人●●●会」又は「社会福 祉法人設立予定」等と記入し、 『担当者名』の欄には担当者の所属法人等も併せて記入して ください。 注２ ※欄は、具体的な予定がある方は記入してください。
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