Rückmeldebogen Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft - DMKG PD Dr. Charly Gaul Chefarzt der Migräne und Kopfschmerz Klinik Königstein Ölmühlweg 31 61462 Königstein im Taunus Betr.: o Adressänderung o Änderung der Kontoverbindung o Änderung/Aufnahme der E-Mail-Adresse o Änderung/Aufnahme in die Kopfschmerz-Expertenliste bitte ankreuzen Name: ______________________________________________________ Gebietsbezeichnung:___________________________________________ Meine aktuelle Adresse:_________________________________________ Telefon-Nr.: __________________________________________________ Neue Email-Adresse: ___________________________________________ Neue Kontoverbindung:_________________________________________ Änderung in der Kopfschmerz-Expertenliste: o Erwachsene o Kinder Eintragungstext: ______________________________________________ Datum: ________________Unterschrift: ___________________________ Tel.: 0 61 74/29 04 0 Fax: 0 61 74/29 04 100 E-Mail: [email protected]
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