Ärztliches Zeugnis zur Aufnahme in das Zentrum Kohlfirst Name: Vorname: Geb.datum: Wohnadresse: Tel.: Krankenkasse: Zivilstand: Konfession: Heimatort: Hausarzt: Aktuelle Diagnosen: Eintritt: Zi.Nr.: Durch den Arzt auszufüllen: Fraktur: Datum Operation: Belastbarkeit in kg Kontrolltermin am: _____________ _____________ _____________ Neurologie Schluckstörung Aphasie Neclect Parkinson ja ❑ ❑ ❑ ❑ nein ❑ ❑ ❑ ❑ Dementionelles Syndrom Depression Osteoporose Arthrose/Arthritis Asthma/COPD Inkontinent Schmerzsyndrom Toxikomanie Sehschwäche Schwerhörigkeit ja ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ nein ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Medikamente ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Diabetes ❑ Typ I ❑ Typ II Insulin Name: ___________________________ Herzinsuffizienz ❑ rechts ❑ links Beinamputation ❑ rechts ❑ links Therapien Physiotherapie Ergotherapie Logopädie ja nein ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ mo mi ab na _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ mo mi ab na ______________________ ________________________ ______________________ ________________________ ______________________ ________________________ ______________________ ________________________ Inhalationstherapie: ______________________________________ Angehörige/Bezugspersonen Name: _____________________ Adresse: _____________________ Grad: _____________________ Tel. P: Tel. G: Name: _____________________ Adresse: _____________________ Grad: _____________________ Tel. P. Tel. G: Elefant HD:Users:chris:Documents:01_Daten:Internetprojekte:Zentrum Kohlfirst:Inhalte:Diverse Texte:Ärztl. Zeugnis zur Aufnahme, gültig ab 1.9.2016.doc Wohnsituation vor Hospitalisation: ❑ Alleinstehend ❑ mit Ehepartner ❑ mit Hilfe: ________________ ❑ Wohngemeinschaft Eingesetzte Spitexdienste vor Hospitalisation: ❑ Gemeindekrankenpflege ❑ Haushalthilfe/Auspflege ❑ Mahlzeitendienst ❑ Nachbarschaftshilfe Einweisungsgrund: Antrag des Arztes ................................................, ............................... Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes / der Ärztin: Elefant HD:Users:chris:Documents:01_Daten:Internetprojekte:Zentrum Kohlfirst:Inhalte:Diverse Texte:Ärztl. Zeugnis zur Aufnahme, gültig ab 1.9.2016.doc
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