Laborauftrag - Ihre Laborarztpraxis für integrative Medizin

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
L abor auf tr ag
geb. am
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
und privatärztlicher Patientenvertrag
Laboranalytik für die integrative Medizin
Laborarztpraxis Dr. med. Anton Waldherr
Status
Datum
Infektiologie
Auftrag zur privatärztlichen Behandlung
und Abrechnung von Laborleistungen
(Patientenvertrag)
Ich beauftrage das DEDIMED EUROPARC-Labor zur Durchführung der nachfolgend durch Markierung
und/oder sonst bezeichneten Laboruntersuchung. Die Laboruntersuchungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ, Fkt. 1,15) berechnet. Die Kosten sind für jede Analyse angegeben. Für Versandund Abnahmematerial werden EUR 5,20 pro Auftrag berechnet. Über die Kosten des Laborauftrages
bin ich informiert worden. Der Auftrag ist nicht gebunden an eine Kostenerstattung durch Krankenkassen. Die Kosten werden mit der Befundmitteilung und Rechnungsübergabe fällig. Eine Kopie dieses
Patientenvertrages habe ich erhalten. Ich willige ein, dass meine Daten zum Zwecke der Abrechnung an
eine Verrechnungsstelle weitergeleitet werden. Mit meiner Unterschrift erteile ich den Auftrag.
Patientendaten
Name
Vorname
Geburtstag
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Land
Bundesl and
Baden-Württemberg
Bremen
Niedersachsen
Sachsen
Bayern
Hamburg
Nordrhein-Westfalen
Sachsen-Anhalt
Berlin
Hessen
Rheinland-Pfalz
Schleswig-Holstein
Brandenburg
Mecklenburg-Vorpommern
Saarland
Thüringen
Befunddaten
Datum Materialentnahme
Befund an Patient
Befund an behandelnden Arzt
Befundübermittlung per Post (Patient)
Befundübermittlung per Fax (Arztpraxis)
Befundübermittlung per E-Mail:
Datum
Einsendende Praxis
(Praxisstempel)
Unterschrift Patient
L A | 1.3 04/16
Barcode Labornummer
DEDIMED GMBH
EUROPARC DREILINDEN
Heinrich-Hertz-Straße 3a
D – 14532 Kleinmachnow
Telefon 033203 879 420
Fax
033203 879 42 1
[email protected]
www.dedimed.com
Borrelien
Borr. afzelii IgG-Ak IFT
34,19 €
OspC IgG-Ak IFT
34,19 €
Borr. afzelii IgM-Ak IFT
34,19 €
OspC IgM-Ak IFT
34,19 €
Borr. afzelii IgG-Ak IB
53,62 €
Borr. afzelii IgM-Ak IB
53,62 €
VlsE IgG-Ak IFT
34,19 €
VlsE IgM-Ak IFT
34,19 €
Borr. burgdorferi ss (USA) IgG-Ak IFT
34,19 €
Borr. burgdorferi ss (USA) IgM-Ak IFT
34,19 €
Borr. burgdorferi ss (CH) IgG-Ak IFT
34,19 €
Borr. burgdorferi ss (CH) IgM-Ak IFT
34,19 €
Borr. burgdorferi ss IgG-Ak IB
53,62 €
Borr. burgdorferi ss IgM-Ak IB
53,62 €
Borr. garinii IgG-Ak IFT
34,19 €
Borr. garinii IgM-Ak IFT
34,19 €
Borr. garinii IgG-Ak IB
53,62 €
Borr. garinii IgM-Ak IB
53,62 €
Einzel anforderung
Einzel anforderung
Gruppenanforderung
Gesamtanforderung
Elispot (zellulärer Test)
142,00 €
Elispot-Empfehlung für
a)
b)
Patienten mit fehlender Ak-Bildung gegen Borrelien
Monitoring für Therapieverlauf und Therapieabschlusskontrolle
T-Spot TB (zellulärer Test) latente Tuberkulose
119,31 €
EDTA
Biofilm-Te stung
Gruppenanforderung
Gesamtanforderung
Biofilm-Testung (ISAC-Protokoll nach Berg)
BAk terien
130,69 €
TPZ, PTT, TZ, TAT, F1+F2, Fib, SFM
Bartonella henselae IgG-Ak IFT
34,19 €
Bartonella henselae IgM-Ak IFT
34,19 €
Bartonella quintana IgG-Ak IFT
34,19 €
Bartonella quintana IgM-Ak IFT
34,19 €
Anaplasma phagocytophilum IgG-Ak IFT
34,19 €
Anaplasma phagocytophilum IgM-Ak IFT
34,19 €
Babesia divergens IgG-Ak IFT
34,19 €
Ehrlichia chaffeensis IgG-Ak IFT
34,19 €
Babesia divergens IgM-Ak IFT
34,19 €
Ehrlichia chaffeensis IgM-Ak IFT
34,19 €
Babesia microti IgG-Ak IFT
34,19 €
Chlamydia trachomatis IgG-Ak IFT
34,19 €
Babesia microti IgM-Ak IFT
34,19 €
Chlamydia trachomatis IgA-Ak IFT
34,19 €
Toxoplasma gondii IgG-Ak IFT
34,19 €
Chlamydia trachomatis IgM-Ak IFT
34,19 €
Toxoplasma gondii IgA-Ak IFT
34,19 €
Chlamydia pneumoniae IgG-Ak IFT
34,19 €
Toxoplasma gondii IgM-Ak IFT
34,19 €
Chlamydia pneumoniae IgA-Ak IFT
34,19 €
Chlamydia pneumoniae IgM-Ak IFT
34,19 €
Echinokokkus granulosus IgG-Ak IFT
34,19 €
Echinokokkus granulosus IgM-Ak IFT
34,19 €
Chlamydia psittaci IgG-Ak IFT
34,19 €
Echinokokkus granulosus IgA-Ak IFT
34,19 €
Chlamydia psittaci IgA-Ak IFT
34,19 €
Chlamydia psittaci IgM-Ak IFT
34,19 €
Mycoplasma pneu. IgG-Ak IFT
34,19 €
Mycoplasma pneu. IgA-Ak IFT
34,19 €
Mycoplasma pneu. IgM-Ak IFT
34,19 €
Mycoplasma hominis IgG-Ak IFT
34,19 €
Mycoplasma hominis IgA-Ak IFT
Mycoplasma hominis IgM-Ak IFT
Ureaplasma urealyticum IgG-Ak IFT
Thrombocyten-Aktivierung, Phänotypisierung (CD62P)
(Empfehlung: Testung vor einer Antibiotikatherapie)
Citrat
Para siten
Einzel anforderung
Gruppenanforderung
Viren
FSME IgG-Ak IFT
34,19 €
FSME IgM-Ak IFT
34,19 €
34,19 €
ZIKA IgG-Ak IFT
34,19 €
34,19 €
ZIKA IgM-Ak IFT
34,19 €
34,19 €
Borna AG
16,76 €
Ureaplasma urealyticum IgA-Ak IFT
34,19 €
Borna CIC
73,73 €
Ureaplasma urealyticum IgM-Ak IFT
34,19 €
Helicobacter pylori IgG-Ak IB
53,62 €
Helicobacter pylori IgA-Ak IB
53,62 €
Campylobacter jejuni IgG-Ak IFT
34,19 €
Campylobacter jejuni IgA-Ak IFT
34,19 €
Yersinia enterocolitica IgG-Ak IB
53,62 €
Yersinia enterocolitica IgA-Ak IB
53,62 €
Rickettsien (Zeckenbissfiebergr.) IgG-Ak IFT
34,19 €
Rickettsien (Zeckenbissfiebergr.) IgM-Ak IFT
34,19 €
Rickettsien (Typhusgruppe) IgG-Ak IFT
34,19 €
Rickettsien (Typhusgruppe) IgM-Ak IFT
34,19 €
Einzel anforderung
Gruppenanforderung
Einzel anforderung
Gruppenanforderung
Weitere Analy tik
Probenmaterial
+
1 x 8-10 ml Vollblut oder ca. 4 ml Serum
EDTA
Citrat
Immunfluoreszenz-Test
Immunoblot

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