別紙様式３
入札参加資格確認申請書
平成２８年　月　日
宮崎県立延岡工業高等学校長　殿
住　所　商号又は名称
代 表 者 氏 名
㊞　平成２８年８月２４日付けで公告のありました下記の業務に係る一般競争入札に参加したいので、
申請します。
なお、公告に掲げる欠格要件のいずれにも該当しないことを誓約します。
記
１ 入札公告のあった件名
モノクロ複合機の複写サービス２台の一般競争入札（長期継続契約）
２ 納入しようとする機器構成
設　置　場　所
機　種
品　名
型　式
宮崎県立延岡工業高等学校
※カタログを添付し仕様書にある各スペック等の該当部分にマーキングすること。
３ 連絡先
電話番号
ファクシミリ番号
電子メールアドレス

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