誓
税務会計監査事務所健康保険組合
約
書
理事長殿
今後、当該事業所以外の給与、若しくは事業収入が主たる収入となった場合
は、すみやかに喪失届を提出いたします。
また、組合より所得に関する書類を求められた際にもすみやかに提出いたし
ます。
上記の内容に相違ないことを誓約致します。
平成
年
月
事 業 所 名：
所
在
地：
記 号 － 番 号：
〒
自 宅 住 所：
被保険者氏名：
㊞
日

健康保険被保険者資格喪失証明願

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