（規格Ａ４）記載例
口 座 振 替 申 込 書
平成 ２８ 年 ○○ 月 ○○ 日
群馬県知事 大澤 正明 様
住所
前橋市大手町一丁目１−１
フリガナ
群馬
氏名
グンマ タロウ
群馬 太郎
電話番号
（印）
０２７−２２３−１１１１
下記のとおり、口座振替を申し込みます。
銀行に届け出てい
る印鑑を押印して
ください。
記
振替金融機関名
○○銀行
本・支店名
県庁支店
預金の種別
１：普通 ２：当座 ４：貯蓄 ９：その他
口座番号
（右詰め）
1
2
3
4
預貯金名義
群馬 太郎
預貯金名義フリガナ
グンマ タロウ
5
6
7
注１ 口座振替エラーを防ぐため、金融機関の通帳の記載内容を見ながら記入してください。
注２ 請求する本人名義以外の口座へは、振替できません。

口 座 振 替 申 出 書 岩内町から私あてに支払われる岩内町空き店舗