別記様式第１号（第５条関係）
年
大泉町長
月
日
様
所在地
名
称
代表者
,
広告入り郵送用封筒無償提供申込書
大泉町が募集する広告入り郵送用封筒について、大泉町広告入り郵送用封筒の無
償提供に関する要綱及び募集要領の記載事項を承諾し、下記のとおり無償提供した
いので、関係書類を添えて申し込みます。
記
１
２
無償提供枚数
(１)
角形２号
枚
(２)
長形３号
枚
提出書類
(１)
企画提案書
(２)
封筒の見本
(３)
企業等の概要が分かる書類
(４)
暴力団等に該当しないことの誓約書
(５)
市町村民税の納税証明書又は町税の調査閲覧同意書
担当者氏名
連
絡
先

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