（様式第 1 号） 宇部市制施行 95 周年記念ロゴマーク使用申請書 平成 宇部市長 久保田 后子 年 月 日 様 申請者 住 所 名 称 代表者 ㊞ 宇部市制施行 95 周年記念ロゴマークを次のとおり使用したいので申請します。 １ 使用目的 ※該当する全ての 番号に〇を付ける ２ ３ 使用期間 使用方法 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ 平成 印刷物（ポスター・チラシ等） ホームページ 記念品 商品 その他（ 年 月 日（ ⑴ 事業名称 ⑵ 使用方法及び対象 ）から平成 ） 年 （ ４ 掲載希望 ホームページへの掲載を 月 日（ 無償 ・ 希望する （フリガナ） 氏 名： 所属部署、役職名： ５ 担 当 者 電話番号： E－mail： ※使用方法がわかる資料を必ず添付すること FAX番号： ・ ）まで 有償 希望しない ）
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