問 診 票 受付月日 平成 年 月 日（ 曜日） （ふりがな） お名前 性別 男・女 年齢 歳 住所 大・昭・平 電話番号 身長 1. 生年月日 ｃｍ 体重 ㎏ 体温 － 月 日 － ℃ いつから、どのように具合が悪いですか？ 月 日（ 曜日） 時 分頃から （ 2. 年 ） 今、他の病院で治療中の病気がありますか？ ＜ はい いいえ ＞ ＜ はい ＞と答えられた方へ 病名 3. 現在、薬は服用されていますか？ ＜ はい いいえ ＞ ＜ はい ＞と答えられた方へ おくすり名 4. 今までに次のような病気にかかったことがありますか？○で囲んでください。 特にない。 ぜんそく・高血圧・糖尿病・高脂血症・脳こうそく・心臓病・肝炎・腎臓病・緑内障 前立腺肥大・結核・癌 じんましん等のアレルギー（薬 注射 食物（ ）花粉（ その他（ ） ） 5．飲み薬・注射で具合が悪くなったことがありますか？ ＜ はい いいえ ＞ ＜ はい ＞と答えられた方へ おくすり名 （ ） 6. たばこは吸いますか？ 吸う 吸わない 7. お酒は飲まれますか？ 飲む 飲まない 8. 便通 ９ 女性の方へ 快便 下痢 便秘 現在生理中ですか？ はい いいえ 現在妊娠していますか？ はい いいえ 授乳中ですか？ いいえ 閉経 歳 症状（ はい 可能性がある ）
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