St.サポート 会員登録フォーム FAX ： 06-7635-8674 ご依頼日 職 種 氏 名 フリガナ 性 別 郵便番号 住 所 年 月 日 ご記入者様 御本人 ・ 代理 （ 様） 整形外科医 ・ 麻酔科医 姓 ： 名 ： セイ ： メイ ： 男 性 ・ 女 性 生年月日 西暦 年 月 日 〒 － （都道府県） （市区町村） （市区町村以下） （建物名等） 電話番号 － － 携帯電話番号 － － メールアドレス ＠ 例 ： 〇〇〇〇〇〇@st-support.net ＊ yahoo や hotmail などのフリーメールをご利用の方は、弊社からお届けするメールが「迷惑メールフォルダ」に 入っていないかをご確認ください。 ＊ 携帯メールアドレスを登録される方は、@st-support.net からのメールを受信できるように設定してください。 メールアドレス （確認用） ＠ 最終学歴 （例：〇〇大学〇〇学部） 卒業年月 西暦 年 月 卒業 最終職歴 （例：〇〇病院） 在職中 ・ 退職済み 医師免許番号 免許取得年月日 西暦 年 月 日 医師賠償責任 保険の加入 あり ・ なし （加入されていない場合はSt.サポートよりご案内いたします） 希望勤務形態 常勤 ・ 非常勤 ・ スポット対応 （手術チームへのご紹介） ご希望・ご要望 〒530-0052 大阪市北区南扇町 7-2-1101 TEL:06-7177-3395 FAX:06-7635-8674
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