とちょう保育園定期利用保育申込書（様式1）（PDF／0.2MB）

年
様式１
月
日
とちょう保育園定期利用保育利用申込書
（一財）東京都人材支援事業団理事長宛て
保護者氏名（父）
（母）
保護者住所〒
電話番号
自宅
携帯
下記のとおり定期利用保育を申し込みます。
フリガナ
生年月日
利用する子供の氏名
平成
年
月
性別
日
男・女
家族・その他同居関係
続柄
氏名
勤務先
確認事項
電話番号
チェック（同意）欄
利用可能な日が希望日の一部の場合でも、利用できる日だけを利用します。あ
□
きょうだい利用で、一方のお子さんが利用できない場合でも利用します。あ
□
利用日時は、就労・通勤時間等の範囲内です。あ
□
利用日時が確定していない場合は申し込みができません。あ
□
利用日時の変更はできません。了承のうえ、申し込みます。あ
□
食事は園で用意し、食物アレルギーの場合は除去食または代替食で対応します。
□
個別に配慮が必要なお子さんは、面接・健康診断の結果により利用できない場合があります。
□
提出書類に虚偽の記載があった場合は、申込は無効となります。利用決定後に判明した場合は、
利用決定の取消しとなり、既に利用を開始していてもその後利用できません。了承のうえ、申
し込みます。
□
とちょう保育園定期利用保育利用申込書
児童氏名
（記入例）
年齢区分０歳児・１歳児・２歳児・３歳児以上小学校就学前
日にち
曜日
利用時間
合計時間
１
月
０９：００～１７：００
８
（○で区分を囲んでください。０歳児は利用日に生後6か月以上であることが必要です。また、上記の区分は４月１日現在の年
齢です。ただし、０歳児については４月１日に出生していなくても、利用日に生後６か月以上の場合を含みます。）
記入例に従って、利用希望日を以下の欄に記入してください。
10月
11月
12月
日にち曜
日
利
用
時
間
合計時間
日にち曜
日
利
用
時
間
合計時間
日にち曜
日
利
用
時
間
1
土
：～
：
1
火
：～：
1
木
：～：
2
日
：～
：
2
水
：～：
2
金
：～：
3
月
：～
：
3
木
：～：
3
土
：～：
4
火
：～
：
4
金
：～：
4
日
：～：
5
水
：～
：
5
土
：～：
5
月
：～：
6
木
：～
：
6
日
：～：
6
火
：～：
7
金
：～
：
7
月
：～：
7
水
：～：
8
土
：～
：
8
火
：～：
8
木
：～：
9
日
：～
：
9
水
：～：
9
金
：～：
10
月
：～
：
10
木
：～：
10
土
：～：
11
火
：～：
11
金
：～：
11
日
：～：
12
水
：～：
12
土
：～：
12
月
：～：
13
木
：～：
13
日
：～：
13
火
：～：
14
金
：～：
14
月
：～：
14
水
：～：
15
土
：～：
15
火
：～：
15
木
：～：
16
日
：～：
16
水
：～：
16
金
：～：
17
月
：～：
17
木
：～：
17
土
：～：
18
火
：～：
18
金
：～：
18
日
：～：
19
水
：～：
19
土
：～：
19
月
：～：
20
木
：～：
20
日
：～：
20
火
：～：
21
金
：～：
21
月
：～：
21
水
：～：
22
土
：～：
22
火
：～：
22
木
：～：
23
日
：～：
23
水
：～：
23
金
：～：
24
月
：～：
24
木
：～：
24
土
：～：
25
火
：～：
25
金
：～：
25
日
：～：
26
水
：～：
26
土
：～：
26
月
：～：
27
木
：～：
27
日
：～：
27
火
：～：
28
金
：～：
28
月
：～：
28
水
：～：
29
土
：～：
29
火
：～：
29
木
：～：
30
日
：～：
30
水
：～：
30
金
：～：
31
月
：～
31
土
：～：
申込合計時間
：
時間
分
申込合計時間
時間
分
申込合計時間
時間
合計時間
分

Download Report