様式（第１５条関係）
益田市職員採用試験受験申込書
平成　年　月　日
受験番号
受付年月日
写真を貼る位置
（３０×４０）
（記入しないでください）
(1)申込試験区分
（記入しないでください）
(3)性別
（ふりがな）
(2)氏名
(4)生年月日
昭和・平成　年　月　日生　（平成　年　月　日現在満　歳）
(5)受験票、試験結果通知書送付先住所
〒
－
TEL(必ず連絡が取れるもの)
(6)現住所（(5)と同じであれば、記入の必要はありません。）
〒
－
TEL(必ず連絡が取れるもの)
(7)学歴（最終学歴を記入してください。）
在学期間
学校の名称（高校以上は科名まで記入）
学校の名称
年　月から
学部
科
年　月まで
修学区分（○で囲むこと）
卒　業
修　了
在 学 中
卒業見込
修了見込
中 退
(8)職歴（ある場合には直近のものを記入してください。）
勤務先の名称
在職期間
職務内容
年　月から
年　月まで
資格・免許の名称
(9)資格・免許等
（資格・免許の必
要な試験区分のみ
記入してくださ
い。）
取得（見込）年月
認定・交付機関
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
□ この申込書の記載に誤りはありませんので、益田市職員採用試験の受験を申し込みます。
なお、私はすべての受験資格を満たしています。
平成　年　月　日
氏名（署名）

応募用紙 平成 年 月 日 （あて先）環境部長 東大阪環づくり会議の参加