日本遺伝子細胞治療学会(JSGCT)選挙管理委員会
日本遺伝子細胞治療学会(JSGCT2019)
学会長候補届出書
(届出年月日)
年 月 日
日本遺伝子細胞治療学会(JSGCT)選挙管理委員会 殿
ふりがな ＊学会長候補者氏名 印 （自筆署名可）
(生年月日) 年 月 日 (＊満 歳)
学会入会年月日(西暦)年 月 日 （＊現： □ 理事 □ 評議員）
＊勤務先(役職) 住所〒 連絡先 （ □勤務先 □自宅）
電 話： FAX： Email：
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＊立候補所信(枠内におさまるよう記入して下さい。)
備考)個人情報保護方針に基づき、＊印のみ(必要に応じて)公表します。
提出期限：2016 年 10 月 31 日迄(厳守)

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