20110322 聖路加産科クリニック 相談会申込フォーム（1） 氏名（上段：フリガナ） ID番号 （聖路加国際病院受診歴のある方） 生年月日 フリガナ 郵便番号 住所 電話番号 Q1 Q2 PCメールアドレス（お持ちでない方は携帯電話でも可） 現在、下記のような病気がありますか 心臓病 腎臓疾患 甲状腺疾患 糖尿病 血液疾患 肝臓疾患 喘息 特になし 高血圧症 過去に大きな病気にかかったり、手術をしたことがありますか はい いいえ はい、と答えた方は時期、病名・手術名、その後の経過についてお書き下さい 今回の出産について Q3 出産予定日をお書き下さい （2011年XX月XX日） Q4 現在、妊婦健診を行っている医療機関名をお書きください Q5 妊娠経過について、下記のようなことを医師から言われていますか Q6 切迫流早産 子宮頚管無力症 妊娠糖尿病 妊娠高血圧症候群 体外受精 胎児が大きい・小さい 胎盤の位置が低い 特になし その他に医師から注意を受けていることや服薬中の薬はありますか 過去の妊娠・出産について Q7 妊娠回数 Q8 回 出産回数 回 過去の妊娠・出産経過について下記のようなことを医師から言われたことがありますか 切迫流早産 子宮頚管無力症 早産 帝王切開術 妊娠高血圧症候群 常位胎盤早期剥離 胎児の成長に問題がある 子宮内胎児死亡 産後出血が1000mｌ以上 新生児死亡 ３回以上の子宮内容除去術 特になし ＊２枚目の希望日時もご記入ください 20110322 聖路加産科クリニック 相談会申込フォーム (２) ご希望の日時を２つ以上、できるだけ多く選択してください （分娩予定日が決まってからお申し込みください） ３月２８日（月） ９時３０分 ３月２８日（月） １３時００分 ３月２８日（月） １５時００分 ４月 ２日（土） ９時３０分 ４月 ２日（土） １３時００分 ４月 ２日（土） １５時００分 ４月 ４日（月） ９時３０分 ４月 ４日（月） １３時００分 ４月 ４日（月） １５時００分 ４月１１日（月） ９時３０分 ４月１１日（月） １３時００分 ４月１１日（月） １５時００分 ４月１６日（土） ９時３０分 ４月１６日（土） １３時００分 ４月１６日（土） １５時００分 ４月１８日（月） ９時３０分 ４月１８日（月） １３時００分 ４月１８日（月） １５時００分 ４月２５日（月） ９時３０分 ４月２５日（月） １３時００分 ４月２５日（月） １５時００分 ４月３０日（土） ９時３０分 ４月３０日（土） １３時００分 ４月３０日（土） １５時００分 ５月 ２日（月） ９時３０分 ５月 ２日（月） １３時００分 ５月 ２日（月） １５時００分 ５月 ７日（土） ９時３０分 ５月 ７日（土） １３時００分 ５月 ７日（土） １５時００分 ５月 ９日（月） ９時３０分 ５月 ９日（月） １３時００分 ５月 ９日（月） １５時００分 ５月１６日（月） ９時３０分 ５月１６日（月） １３時００分 ５月１６日（月） １５時００分 ５月２１日（土） ９時３０分 ５月２１日（土） １３時００分 ５月２１日（土） １５時００分 ５月２３日（月） ９時３０分 ５月２３日（月） １３時００分 ５月２３日（月） １５時００分 ５月３０日（月） １３時００分 ５月３０日（月） １５時００分 ４月 ９日（土） １５時００分 ４月２３日（土） １５時００分 ５月１４日（土） １５時００分 ５月２８日（土） １５時００分 ５月３０日（月） ９時３０分 ＊ご家族の同伴（一名様まで）の有無をお知らせください → 同伴 有 ・ 無 メール（[email protected]） または FAX（03-3543-5451） でご送信ください 相談会日時のご連絡は、毎週金曜日集計後に電子メールでお送りいたします
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