2016 年度外来音楽療法『夢ふうせん』 10 月 29 日（土）体験音楽療法

2016 年度外来音楽療法『夢ふうせん』
10 月 29 日（土）体験音楽療法
申込み用紙
募集開始
２０１6 年 9 月 5 日（月）
１．
お申込み希望されるグループに○を記入して下さい
↓○印
募集内容
年齢
時間
重症心身障害児・者
年齢不問
13:00～13:30
発達障害児
3 歳～小学校 3 年生
13:45～14:15
発達障害児
3 歳～小学校 3 年生
14:30～15:00
発達障害児・者
小学校 4 年生～
15:15～15:45
２．申込み者情報を記入して下さい。
（記入されました個人情報は音楽療法以外の目的で無断に使用することはありません。）
＊今後施設からお知らせ（音楽療法に関する事項）をお送りしても構いませんか？
【
可
・
不可
】
⇒【可】の場合、送付の宛先はどなたが宜しいですか？
【
本人
・
保護者
：氏名
】
ふりがな
利用者氏名：
性別：
生年月日：
年
連絡先：
月
日
－
男
・
年齢：
女
歳
－
2016 年 8 月 22 日
にこにこハウス医療福祉センター
以下は職員が使用しますので記入しないで下さい。
受付日：
受付職員：
月
日
：
時
参加：
分
可
・
不可

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