様式第２－２号（第 4 条関係） 難病患者等日常生活用具給付意見書 氏 名 住 所 生年月日 年 月 日（ 性別 歳） 男・女 疾 患 名 必要とする種目及び症状等（日常生活用具を必要とする身体の状況等） 状態 ※ （ 該 当 の 状 態 を ○ で 囲 ん で く だ さ い 。） 区分 排便動作 寝たきり度 排尿動作 入浴介助 の必要度 上肢機能の 不自由度 下肢又は 体幹機能 の不自由度 言語機能 呼吸器機能 １ 常時介助を要する １ 寝たきりの状態にある １ 自力で排尿できない 日常生活用具給付の対象は，原則として「１」の状態とする。 ２ 一部介助を要する ３ 介助を要しない ２ 一時的に寝たきりの状態にある ３ 寝たきりの状態にない ２ 一時的に自力で排尿できない ３ 自力で排尿できる １ 入浴に介助を要する ２ 一部入浴に介助を要する ３ 入浴に介助を要しない １ 上肢機能が不自由である２ 一時的に上肢機能が不自由である３ 上肢機能が不自由ではない １ 下肢又は体幹機能が 不自由である ２ 一時的に下肢又は体幹機能が 不自由である ３ 下肢又は体幹機能が不自由 ではない １ 言語機能喪失又は著しく２ 一時的に言語機能喪失又は著しく３言語機能は低下していない 低下している 低下している １ 呼吸器機能に障害がある２ 一時的に呼吸器機能に障害がある３ 呼吸器機能に障害がない 以上のとおり意見します。 平成 年 月 日 医療機関名 医療機関所在地 担当医師名 印
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