い ち ゅ い 具 志 川 じ ん ぶ ん 館 施設 等利用変更許可申請書

様式第11号(第9条関係)
い ち ゅ い 具 志 川 じ ん ぶ ん 館
施設等利用変更許可申請書
平成
年 月 日
いちゅい具志川じんぶん館
指定管理者 一般社団法人プロモーションうるま 様
申請者 商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名
連 絡 先 平成 年 月 日付け第 号で利用許可のあったいちゅい具志川じんぶん館施設等の
利用を、下記のとおり変更したいので申請します。
利 用 日 時 平成
年
月
日 ( )
変 更 事 項
変 更 理 由
備
考
※以下は記入しないでください。
年
月
日
許 可 ・不許可
不許可
理由
時から
時