Befundblatt Gesundheits

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GESUNDHEITS-CHECK JUNIOR
Name
Versicherungsnummer
✂
Geburtsdatum
❏ männlich
Anamnese
aktuelle Gesundheitsprobleme
Ärztlich festgestellte Allergien
Bundesland
Geschlecht:
ja
Wien
❏ weiblich
neinunbekannt
❏
❏
Burgenland
welche
❏
Hauterkrankungen ❏
❏
(z. B. Neurodermitis, Nesselausschlag)
❏
Dauermedikation
❏
❏
❏
Bestehende Krankheiten und gesundheitliche
Probleme (z. B. Asthma, Diabetes)
❏
❏
❏
sonstige Auffälligkeiten ❏
❏
❏
Impfstatus welche fehlt/fehlen
alle Impfungen entsprechend Impfplan
❏
❏
❏
(durchgemachte) Infektionskrankheiten
Bemerkungen
Keuchhusten
❏
❏
❏
Masern
❏
❏
❏
Mumps
❏
❏
❏
Röteln
❏
❏
❏
Schafblattern / Varicellen
❏
❏
❏
Scharlach
❏
❏
❏
wiederholte Mittelohrentzündung
❏
❏
❏
wiederholte Bronchitis
❏
❏
❏
wiederholte Harnwegsentzündung
❏
❏
❏
wiederholte Angina
❏
❏
❏
Operationen
❏
❏
❏
Art der Operation(en), Datum
Familienanamnese: Bemerkungen
Herz-Kreislauferkrankungen
❏
❏
❏
Zuckerkrankheit
❏
❏
❏
Anfallsleiden (Epilepsie)
❏
❏
❏
Asthma /COPD
❏
❏
❏
Krebserkrankungen
❏
❏
❏
seelische Erkrankungen
(z. B. Depressionen, Burn-out)
❏
❏
❏
bei Mädchen: (erste) Monatsblutung
❏
❏
Auffälligkeiten
❏
❏
❏
Gesundheitscheck_Junior
1/2
Klinischer Befund
ärztliche Untersuchung
Größe
cm
Gewicht
kg
BMI
Blutdruck
/
mmHg
unauffälligauffällig
Beschreibung der Auffälligkeit
Kopf
❏
❏
Hören
❏
❏
Sehen
❏
❏
Zähne
❏
❏
Hals (Schilddrüse)
❏
❏
Herz
❏
❏
Lunge
❏
❏
Bauch
❏
❏
Bewegungsapparat / Haltung
❏
❏
Wirbelsäule
❏
❏
Becken
❏
❏
Thorax
❏
❏
Gliedmaßen
❏
❏
periphere Gelenke
❏
❏
Pubertätsentwicklung
❏
❏
Coaching
Essverhalten
Schule / Familie
Medienverhalten
Nikotin
Alkohol
Drogen
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Bemerkungen
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Coaching-Info
❏
Gesundheitsurkunde
❏
Vertragspartnernummer:
Datum, Stempel und Unterschrift
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