Inscription 2016-2017

Formulaire d’inscription à remettre dûment complété et signé
à l’entraîneur ou à Marc Dahm, Bergkappellstrasse, 34 – 4700 Eupen
FORMULAIRE D’INSCRIPTION / EINSCHREIBEFORMULAR
1974-2016
Schwimmverein
Delphin Eupen V.o.G.
Mitglied der
Membre de la
F.R.B.N.
F.F.B.N.
Cotisation d’entraînement - Trainingsbeitrag:
Non licenciés / Nicht Lizensierte: 145,- € ou, avec inscription après février / oder
nach Einschreibung ab März: 14,50 €/mois/Monat.
Water-Polo, nageurs licenciés ou challengers / Wasserball, Lizenzschwimmer
oder Challenger: 170,- € ou avec inscription après février / oder nach
Einschreibung ab März: 17,-€/mois/Monat.
+ Cotisation membre / Mitgliedsbeitrag: 20,-€ (année calendaire/Kalenderjahr).
Titre :
Anrede:
Monsieur
Herr
Le Vice-Président
Vizepräsident
Patrick RADERMACHER
Mademoiselle
Prénom / Vorname :
_______________________________________________
Rue / Strasse :
_______________________________________________
Code postal / PLZ :
__________
Localité / Ort : ______________________
Date de naissance / Geburtsdatum :
TEL. :
_____/_____/________
______ / ___________________
@ : ______________________@__________________
Langue / Sprache: français / allemand
Date d’inscription / Einschreibedatum : _____/_____/________
Statut :
membre actif / aktives Mitglied :
o
o
Finances / Finanzen
Oliver ULRICH
Bahnhofstr. 36
B-4728 HERGENRATH
 087/63.13.16
o
Compte bancaire :
Bankverbindung:
KBC
BE73 7411 0639 0060
BIC : KREDBEBB
-
_______________________________________________
Stendrich, 31
B-4837 MEMBACH
 087/56.07.18
Secrétariat Général
Hauptschriftführer
Marc DAHM
Bergkapellstr. 34
B-4700 EUPEN
 +32 496/11.37.43
Madame
Frau
NOM / NAME :
Hauptvorstand / Comité
Le Président / Präsident
Frédéric MARENNE
Ahornweg,4
B-4700 EUPEN
 087/74.27.74
-
Ecole de natation / Schwimmschule
Natation / Schwimmsparte :
o Non licencié / nicht Lizensierte
o Nageur de compétition / Challenger /
Wettkampfschwimmer
Water-Polo / Wasserball
Veuillez nous communiquer ci-dessous les correspondances des parents ou du
tuteur légal pour les membres mineurs.
Wenn das Mitglied minderjährig ist, bitten wir Sie uns die Kontaktdaten der
Eltern oder des Vormunds mitzuteilen:
Titre :
Anrede:
Monsieur
Herr
-
Madame
Frau
-
Mademoiselle
NOM / NAME :
_______________________________________________
Prénom / Vorname :
_______________________________________________
Rue / Strasse :
_______________________________________________
Code postal / PLZ :
__________
TEL. :
Localité / Ort : ______________________
______ / ___________________
@ : ______________________@__________________
Date / Datum : _____/_____/________
Signature / Unterschrift

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