Kundennummer(n): Natürliche Person (Individuum) - Eigenbescheinigung für den automatisierten Datenaustausch Bei einem gemeinschaftlichen Konto muss jeder Kontoinhaber ein gesondertes Formular ausfüllen. Bitte beachten Sie, dass unausgefüllte oder falsch bzw. nicht vollständig ausgefüllte Formulare die Übermittlung falscher Informationen bedingen kann. Die Definitionen finden Sie im Glossar unter www.ing.lu/CRS. Bei Fragen oder zur Bestimmung Ihres steuerlichen Wohnsitzes sollten Sie sich an Ihren Steuerberater wenden. Teil I – IDENTIFIKATION DES KONTOINHABERS Vorname, Name Derzeitige Wohnsitzadresse Nummer, Straße PLZ, Ort Land Geburtsland Geburtsort Geburtsdatum Teil II – STEUERLICHER WOHNSITZ Kreuzen Sie dieses Kästchen an, falls Ihr derzeitiger steuerlicher Wohnsitz in Luxemburg ist UND Sie kein US-Staatsbürger oder kein US-Gebietsansässiger sind, und fahren Sie mit Teil IV fort. Geben Sie andernfalls hier ALLE Länder, in denen Sie einen steuerlichen Wohnsitz haben, sowie Ihre jeweilige TIN-Nummer an. Land des steuerlichen Wohnsitzes 1 Steuer-Identifikationsnummer (TIN)1 Wo ist Ihre Steuer-Identifikations-Nummer angegeben? Luxemburg: 13 Ziffern befinden sich auf dem Sozialversicherungsausweis. Belgien: 11 Ziffern (Numéro national „NN“) ist auf der Rückseite des Personalausweises für belgische Staatsangehörige angeführt. Frankreich: 13 Ziffern befinden sich auf der vorausgefüllten Einkommenssteuererklärung und auf den Bescheiden für Deutschland: 11 Ziffern sind auf dem Mitteilungsschreiben über die Zuteilung der Identifikationsnummer angeführt. die Einkommenssteuer, die Wohnsteuer und die Grundsteuer. Niederlande: 9 Ziffern befinden sich auf dem Personalausweis, dem Führerschein oder dem Pass. Weitere Informationen bezüglich der TIN finden Sie auf folgenden Websites: www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/tax-identification-numbers/ www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/tax-residency/ Falls Sie keine Steuer-Identifikationsnummer (TIN) haben, bitten wir Sie, uns den Grund dafür anzugeben, und uns, sobald Sie in Besitz einer TIN sind, diese zu übermitteln. ING Luxembourg, Société Anonyme 52, route d’Esch L-2965 Luxembourg R.C.S. Luxembourg B. 6041 TVA LU 11082217 Téléphone + 352 44 99 1 Téléfax +352 44 99 2310 1/2 www.ing.lu BIC: CELLLULL CL 16057/4 Kundennummer(n): Teil III- FATCA (bitte nur ein Kästchen ankreuzen) Der Kontoinhaber ist eine US-Person im Sinne des FATCA-Abkommens. Bitte füllen Sie ebenfalls das Formular W9 aus, welches Sie unter www.ing.lu/FATCA finden. Der Kontoinhaber ist weder ein US-Staatsbürger noch ein US-Gebietsansässiger. - ERKLÄRUNG UND UNTERSCHRIFT Teil IV - ERKLÄRUNG UND UNTERSCHRIFT Nach Überprüfung der in diesem Formular ausgefüllten Angaben und auf der Grundlage der mir bekannten Informationen, erkläre ich, dass diese Angaben korrekt und vollständig sind. Insbesondere bestätige ich, dass die von diesem Formular betroffene Person ihren steuerlichen Wohnsitz nicht in einem anderen Land hat, als das, welches (die, welche) hier angegeben ist (sind). Ich verpflichte mich, die Bank von jedweder Änderung, die die in diesem Formular gemachten Angaben betrifft, unverzüglich und schriftlich in Kenntnis zu setzen. Ich erkläre hiermit, die in meinem steuerlichen Wohnsitzland (meinen steuerlichen Wohnsitzländern) vorgeschriebenen Steuererklärungen abzugeben und gegebenenfalls die Steuern zu allen bei der Bank hinterlegten bzw. von ihr verwalteten Vermögenswerten und Einkünften zu bezahlen. Kraft der geltenden Regelungen bezüglich des Datenschutzes für personenbezogene Daten erkläre ich, darüber informiert worden zu sein, dass meine personenbezogenen und meine Finanzdaten an die luxemburgische Steuerbehörde sowie an ausländische Steuerbehörden weitergeleitet werden können. Die der Bank auf diesem Formular mitgeteilten personenbezogenen Daten werden entsprechend den allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank verarbeitet. Natürliche Personen sind berechtigt, diese Daten einzusehen, sie korrigieren, sperren oder löschen zu lassen sowie dagegen Einspruch einzulegen. Hierzu gelten die Vorschriften in den allgemeinen Geschäftsbedingungen und der Vertraulichkeitserklärung der Bank, die auf der Website www.ing.lu eingesehen werden können. Datum Ort Kontoinhaber Vollständiger Name Unterschrift Gesetzliche(r) Vertreter (falls zutreffend): Vollständiger Name Unterschrift Zur Erfüllung der verschiedenen gesetzlichen Anforderungen bitten wir Sie, dieses Formular auszufüllen und per E-Mail an [email protected] oder an folgende Adresse zurücksenden: ING Luxembourg S.A. Client Administration - Individuals L-2965 Luxemburg ING Luxembourg, Société Anonyme 52, route d’Esch L-2965 Luxembourg R.C.S. Luxembourg B. 6041 TVA LU 11082217 Téléphone + 352 44 99 1 Téléfax +352 44 99 2310 2/2 www.ing.lu BIC: CELLLULL CL 16057/4
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