Anmeldung

12. Mamma-Forum – State of the Art am
4. und 5. November 2016
Wissenschaftspark Gelsenkirchen
Ich nehme verbindlich teil am
4. November 2016
5. November 2016
ja
ja
Teilnahme
Get Together (Wine & Cheese) am 04.11.2016
nein
nein
ja
nein
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Titel
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Name
Vorname
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Straße
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PLZ
Ort
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Telefon
Telefax
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Mobil
Email
Es wird eine Teilnahmegebühr von 50,00 € erhoben.
Anmeldung und Überweisung der Gebühr bitte bis spätestens 1. November 2016:
Evangelische Kliniken Gelsenkirchen
Sparkasse Gelsenkirchen
Iban-Nummer:
DE 67420500010101039387
Swift-BIC:
WELADED 1 GEK
Kennwort:
12. Mamma-Forum 2016
Bitte bringen Sie die quittierte Banküberweisung zur Fortbildung mit!
Bei Anmeldungen nach dem 1. November 2016 nutzen Sie bitte die Tageskasse zur Zahlung
Ihrer Teilnehmergebühr.
Herzlichen Dank.