12. Mamma-Forum – State of the Art am 4. und 5. November 2016 Wissenschaftspark Gelsenkirchen Ich nehme verbindlich teil am 4. November 2016 5. November 2016 ja ja Teilnahme Get Together (Wine & Cheese) am 04.11.2016 nein nein ja nein ___________________________________________________________________ Titel ___________________________________________________________________ Name Vorname ___________________________________________________________________ Straße ___________________________________________________________________ PLZ Ort ___________________________________________________________________ Telefon Telefax ___________________________________________________________________ Mobil Email Es wird eine Teilnahmegebühr von 50,00 € erhoben. Anmeldung und Überweisung der Gebühr bitte bis spätestens 1. November 2016: Evangelische Kliniken Gelsenkirchen Sparkasse Gelsenkirchen Iban-Nummer: DE 67420500010101039387 Swift-BIC: WELADED 1 GEK Kennwort: 12. Mamma-Forum 2016 Bitte bringen Sie die quittierte Banküberweisung zur Fortbildung mit! Bei Anmeldungen nach dem 1. November 2016 nutzen Sie bitte die Tageskasse zur Zahlung Ihrer Teilnehmergebühr. Herzlichen Dank.
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