Formulare/Ermäßigungsantrag 2016 17

Antrag auf Ermäßigung des Betreuungsbeitrages für
die Tagesbetreuung in ganztägig geführten Schulen
und Lern- und Freizeitklubs
für das Schuljahr 2016/17
Bitte die gekennzeichneten Abschnitte voiiständig ausfüiien,
Sie erleichtern uns damit die Erledigung ihres Anliegens.
s
1
Schule der Stadt Wien
Neue Mittelschule
Bildungs- und Berufsorientierung
Kinkplatz 21/1,1140 Wien
SKZ 914022
Schulstampiglie
(gilt als Schulbesuchsbestätigung)
Ich
Name des/der Obsorgeberechtigten
D Mutter
D Vater
ersuche um Ermäßigung des Betreuungsbeitrages für
• meine Tochter
• meinen Sohn
Familienname
Vorname
Adresse:
I
UJ
Geb. Dat.:
Klasse:
Ich nehme zur Kenntnis, dass eine Ermäßigung des Betreuungsbeitrages nur berechnet werden kann, wenn alle
entsprechenden Nachweise von mir vorgelegt wurden. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass meine Angaben
wahrheitsgemäß und vollständig erfolgt sind.
Wien, am
Unterschrift
Von den Servicesteilen der Magistratsabteilung 10- Wiener Kindergärten auszufüiien:
Festgestellte
Bemessungsgrundlage:
EUR
Gültig bis:
Wien, am _
Magistratsabteiiung 10 Sen/icesteiie
Von der Schule bzw. dem Lern- und Freizeitkiub auszufüiien:
Die Eltern bezahlen
\für die
täglich:
Nachmittagsbetreuung]
\für das
O keinen Beitrag
OY, Beitrag EUR 1,43
OYz Beitrag EUR 2,85
OV4 Beitrag EUR 4,28
O den vollen Beitrag EUR 5,70
Vermerke der
Klasse:
Eingelangt:
MIttagesseJi]
O keinen Beitrag
O den vollen Beitrag
Schule:
NTB (%)
Essen
. PC-Eingabe:
Seite 1
(V/F):
I
I
I
I
I
Antrag auf Ermäßigung des Betreuungsbeitrages für die Tagesbetreuung
in ganztägig geführten Schulen und Lern- und Freizeltklubs
Bitte die gekennzeichneten Abschnitte vollständig ausfüllen,
Sie erleichtern uns damit die Erledigung Ihres Anliegens.
Schute der Stadt Wien
Neue Mittelschule
Bildungs- und Berufsorientierung
Kinkplatz 21/1,1140 Wien
SKZ 914022
Schulstampiglie
(gilt als Schulbesuchsbestätigung)
Name der
Obsorgeberechtigten/(Mutter):
Familienname
Vorname
Familienname
Vorname
Name des
O bs o rgebe rec hti gte n/( Vate r):
Geb. Dat.:
Name des Kindes:
Wohnadresse:
Klasse:
Von der Magistratsabteiiung
10 - Wiener Kindergärten
Bemessungsgrundlage
gültig
auszufüiien:
bis:
Betrag in EUR
Einkommensart
Einkommen Obsorgeberechtigte
(Mutter)
Einkommen Obsorgeberechtigter
(Vater)
Famiiienbeihilfe
Kinderbetreuungsgeid
Alimente/Unterhaitsvorschuss
Unterhait nach
Scheidung
Arbeitsiosengeid
Mindestsicherung
Notstandshiife
Pension/Pensionsvorschuss
Wochengeld
Wiener
Famiiienzuschuss
Krankengeid
Witwen-AA/itwer- und Waisenpension
AMS-Beihiife
Ziviidienstentgeit + Unterhait für Präsenz- und Zivildienst
Studienbeihiife,
Stipendium
Unterstützungsbeiträge
zum Beispiel von Eitern oder Verwandten
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Einkünfte aus Kapitalvermögen
Zwischensumme
Abzug für
Aiimentationszahiung
Abzug für Geschwisterkind(er)
im Haushalt
Bemessungsgrundlage
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F A M I L I E N B E I H I L F E beziehe ich/beziehen wir für:
Geburtsdatum:
Name des Kindes bzw. der Kinder:
•
Ich bezieheA/Vir beziehen K E I N E Familienbeihilfe
•
ALIMENTE / U N T E R H A L T S V O R S C H U S S
•
ERHALT EINER
erhalte ich/erhalten wir monatlich für
WAISENPENSION
für
Name des Kindes bzw. der Kinder:
Geburtsdatum:
•
K E I N E Alimente / U n t e r h a i t s v o r s c h u s s / W a i s e n p e n s i o n
•
ZAHLUNG VON ALIMENTEN W E R D E N G E L E I S T E T VON
EURO
Name:
FÜR
Name des Kindes bzw. der Kinder:
Geburtsdatum:
EURO
Ich/Wir nehme/n zur Kenntnis, dass eine Ermäßigung des Betreuungsbeitrages nur berechnet werden kann, wenn die
angeführten Punkte meinem/unserem Einkommen gemäß vollständig ausgefüllt sind und alle entsprechenden Nachweise
von mir/uns vorgelegt wurden. Ich/Wir bestätige/n mit meiner/unserer Unterschrift, dass meine/unsere Angaben
wahrheitsgemäß und vollständig erfolgt sind. Jede Änderung des Famllleneinkommens ist der Magistratsabteilung 10 Wiener Kindergärten unverzüglich bekannt zu geben. Bei unrichtigen Angaben behält sich die Magistratsabteilung 56
rechtliche Schritte bzw. die Rückforderung der Ermäßigung vor.
K O N T A K T E F Ü R R Ü C K A N T W O R T UND E V E N T U E L L E
Telefon
NACHFRAGEN
E-Mail
Wien, am
Unterschrift des/der
Obsorgeberechtigten/Antragsteller/s/in
Zutreffendes
bitte
ankreuzen
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