F1002 - DGUV

Name, Vorname:
geb.:
Unfalltag:
Aktenzeichen:
Anlage zum Bericht Nr.:
Ergänzungsbericht - Kopfverletzungen Befunde (vom Aufnahmetag und / oder im weiteren Verlauf)
Jahr:
1
Datum:
Zeit:
Bewusstsein (Glasgow-Coma-Skala)
Augenöffnung
beste
motorische
Antwort
beste
verbale
Antwort
Summenpunktwert
2
Pupillen
Weite
rechts
links
Reaktion
rechts
links
3
4
5
4 normal - mittel
3 eng
2 weit, rund - re./li./beidseits
1 weit, entrundet - re./li./bds.
3 normal - rasch
2 träge
1 gar nicht
RR
Puls
Atmung (Alle zutreffenden Zahlen notieren)
Frequenz
1 spontan
6
7
4 spontan
3 auf Anruf
2 auf Schmerz
1 gar nicht
6 befolgt Aufforderungen
5 gezielte Schmerzabwehr
4 normale Beugung
3 abnormale Flexion
2 Strecken re./li./beidseits
1 keine
5 orientiert
4 verwirrt
3 Wortsalat
2 unverständliche Laute
1 keine
Glasgow-Coma-Score
(GCS 3 - 15)
(Bei Kindern: Zahlen von
Kinder-Coma-Skala
verwenden)
2 intubiert/tracheotomiert
3 beatmet
Temperatur (Celsius)
Sonstiges (Alle zutreffenden Zahlen notieren)
1 nein
2 Nackensteife
3 Erbrechen
4 Aspiration
5 Krampfanfall
6 Zusatzverletzung
(Näheres unter
Punkt (9) vermerken)
8
Bes. Maßnahmen und Diagnostik
(z. B. EEG, Röntgen., CT, OP u. a.)
(Näheres unter (9) vermerken)
9 Ergänzungen
...
F 1002 0116
Ergänzungsbericht Kopfverletzung
-2-
10
Wichtige zusätzliche Angaben bei Aufnahme
(bitte ankreuzen bzw. ausfüllen):
10.1
Initiale Bewusstseinsstörung:
nein
ja
Wenn ja, Dauer der Bewusstseinsstörung angeben:
Sekunden
Minuten
Noch andauernd:
nein
ja
Erinnerungslücke durch Trauma:
nein
ja
vor dem Trauma:
Sekunden
Minuten
Stunden
Tage
nach dem Trauma:
Sekunden
Minuten
Stunden
Tage
vor dem Trauma:
nein
ja
nach dem Trauma:
nein
ja
Liquorflussbeobachtung:
nein
ja
nicht bekannt
Nase:
rechts
links
Ohr:
rechts
links
Wunde:
rechts
links
ja
nicht bekannt
Nase:
rechts
links
Mund:
rechts
links
Ohr:
rechts
links
Wunde:
rechts
links
10.2
nicht bekannt
Stunden
Tage
nicht bekannt
Wenn ja, Dauer der Erinnerungslücke angeben:
Erinnerungslücke derzeit noch andauernd für den Zeitraum:
10.3
Wenn ja, Liquoraustrittsort angeben:
10.4
Blutung im Bereich des Schädels:
Wenn ja, wo?
10.5
Beschwerden (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Schwindel,
Kopfschmerzen, Gefühlsstörungen,
Lähmungserscheinungen u. a.):
11
Vorläufige Diagnose(n):
nein
- Schädel:
- Andere:
12
(z. B. Thorax; Abdomen; Wirbelsäule und
Becken; Extremitäten, Weichteile)
Operation(en)
(bitte den Diagnosen zuordnen):
ad
ad
13
Komplikationen im Verlauf (z. B. Sepsis u. a.):
...
F 1002 0116
Ergänzungsbericht Kopfverletzung
-3-
14
Befunde bei Entlassung:
14.1
Dauer der stationären Behandlung:
14.2
Behandlung
14.3
Glasgow-Coma-Score (3 - 15): (bitte Summenpunktwert der
Glasgow-Coma-Skala angeben; Kriterien dafür siehe
Punkt (1); bei Kindern Zahlen von Kinder-Coma-Skala
verwenden)
14.4
Entlassung
vom
bis
Intensivstation
Normalstation
ambulant
andere Fachabteilung (gleiches Krankenhaus)
anderes Krankenhaus
Frührehabilitationen
nach Hause
Sonstiges
Glasgow Coma Skala (Kinder)
I a. Verbale Antwort 1. - 24. Lebensmonat
I b. Verbale Antwort > 24. Monat
fixiert, verfolgt, erkennt, lacht
5 spricht verständlich, ist orientiert
fixiert und verfolgt inkonstant, erkennt nicht sicher, lacht nicht situationsbedingt
4 ist verwirrt, spricht unzusammenhängend,
ist desorientiert
nur zeitweise erweckbar, trinkt und isst nicht, Bedrohreflex
3 Antwort inadäquat, Wortsalat
(ab 4/12) nicht sicher auslösbar
ist motorisch unruhig, jedoch nicht erweckbar
2 unverständliche Laute
ist komatös, kein Kontakt zur Umwelt, keine visuell, akustisch oder sensorisch
1 keine verbalen Äußerungen
ausgelöste motorische Reizbeantwortung
II. Motorische Antwort
greift gezielt auf Aufforderung, befolgt andere motorische Aufforderungen
prompt
gezielte Abwehr eines Schmerzreizes möglich
ungezielte Beugebewegungen auf Schmerzreize
ungezielte Beugebewegungen auf Schmerzreize an den Armen, Strecktendenz
an den Beinen (Decorikationshaltung)
Extension aller vier Extremitäten auf Schmerzreize (Decerebrationshaltung)
keine motorische Antwort auf Schmerzreize
Sie erhalten eine Gebühr nach Nr. 136 UV-GOÄ
F 1002 0116
Ergänzungsbericht Kopfverletzung
2
1
4
5 Augenöffnen auf Anruf
4 Augenöffnen auf Schmerzreiz
3 kein Augenöffnen
3
2
1
2
1
Datenschutz:
Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben.
Unterschrift des D-Arztes
3
III. Augenöffnen
6 spontanes Augenöffnen
Summe aus I a/I b + II + III =
Datum
5
4
Anschrift/Stempel des D-Arztes

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