Kundenauftrag für Wasserproben zur Metall-Analyse

Kundenauftrag
für Wasserproben zur Metall-Analyse
Datum: ____________
Kundendaten
 Herr
 Frau
 Firma
Name:
________________________ Vorname: _______________________
Firma:
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PLZ:
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Straße:
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Telefonnummer:
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E-Mail-Adresse:
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Ort: ______________________________
Ich wünsche ein Informationsgespräch unter der oben angegebener Telefonnummer: 
Wasser aus Trinkwasserinstallation: 
Brunnenwasser:

andere Herkunft:
______________________ Wasseraufbereitung: 
Einfamilienhaus:

Entnahmedatum:
_____________________
Mehrfamilienhaus:

____ Etage
Entnahmestelle(n) : ________________________________________________________
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Parameter:
 Blei  Kupfer  Nickel  Cadmium  Chrom  Eisen  Mangan
 Calcium  Magnesium  Härte
(weitere Parameter auf Anfrage)
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich das Informationsblatt und insbesondere die mit
der Analyse entstehenden Kosten zur Kenntnis genommen habe.
____________________
Unterschrift:
Firmenstempel
Stand 08/2016
(vom BWB Labor auszufüllen)
Bitte beachten Sie bei
persönlicher Abgabe
unsere Öffnungszeiten
(siehe Informationsblatt)
Bearbeiter: ________________
Eingangsdatum:
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Termin: ________________
Probennummer:
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Prüfberichtsnummer: ________________
Auftragsnummer:
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 Eltern
Berliner Wasserbetriebe
Labor, Motardstr. 35
13629 Berlin
Wir weisen vorsorglich darauf hin, dass für Fehler oder Mängel, die aufgrund eigener
Probennahme durch den Auftraggeber entstanden sind, das Labor der Berliner Wasserbetriebe
nicht haftet. Diese Zufallsstichprobe dient einer ersten orientierenden Untersuchung.

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