FAX ５１－１９９７
平成２８年　月　日
「2017東海・北陸Ｂ-１グランプリin富士」
チケット共通利用加盟店登録申込書
2017東海・北陸Ｂ-１グランプリin富士実行委員会　御中
2017東海・北陸Ｂ-１グランプリin富士　チケット共通利用加盟店として登録を申し込みます。
事業所名
フリガナ
フリガナ
屋号
ＰＲ媒体に掲載するものになります
事業所所在地
代表者名
事務担当者名
ＦＡＸ番号
電話番号
業種
1、小売業　2、飲食業　3、サービス業
4、その他（　）
主要取扱い品
サービス
銀行
信用金庫
金融機関名
振込用登録口座
（使用済みチケットの換金で口座
振込を希望される場合はご記入
ください）
預金科目
普通 ・ 当座 ・ その他
口座番号
左詰め記入
フリガナ
口座名義
１、チケット共通利用加盟店要項をお読みの上、ご記入・お申込みください
２、この申込書の記載内容はＢ-１グランプリのチケット利用関係のみに使用します
支店

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