保 留 地 買 受 申 込 書

様式 4
保 留 地 買 受 申 込 書
平成
年
月
日
栃木藤岡バイパス下皆川・富田土地区画整理組合
理 事
長
阿
部
秀
夫
様
住
所
氏
名
㊞
(連絡先
)
栃木藤岡バイパス下皆川・富田土地区画整理事業に係る、下記の保留地を買い受け
たいので申し込みます。
記
保留地
街区
画地
1㎡当り
地
番
号
番号
積
価
(符号)
格
摘
要
単 価
㎡
円
円
※
※欄は記入しないでください。