キッズルーム受付用紙 ＊ 保 護 者 氏 名 様 携 帯 番 号 (カタカナでご記入下さい) ＊ お 子 様 氏 名 ： 年 齢 ： 才 入 室 時 体 温 ： ℃ (カタカナでご記入下さい） ア レ ル ギ ー ：有( ) ・ 無 ＊ 本 日 の 来 院 ： 奥様 ・ ご主人 ・ ご夫婦 ＊ ご 利 用 日 ： 月 日 予 約 時 間 ： ＊ 診 療 内 容 ：診察 人工授精 先採血あり診察 採卵 移植 手術 説明会 ＊ 利 用 可 能 診 察 時 間 9:00・10:00・11:00・12:00・13:00 16:30・17:00・18:00・19:00（月水金のみ） 採卵・移植・手術・説明会でのご利用の方は予約状況で可能となるためご相談下さい。 ＊ 感 染 症 拡 大 防 止 の た め 、 以 下 の ご 記 入 も お 願 い 致 し ま す 。（ ○ を つ け て 下 さ い ） ワ ク チ ン 罹 患 麻 疹 (は し か ) 済 未 済 未 水 痘 (水 ぼ う そ う ) 済 未 済 未 風 疹 (三 日 ば し か ) 済 未 済 未 流行性耳下腺炎(おたふく) 済 未 済 未 イ ン フ ル エ ン ザ 済 未 済 未 受 入 担 当 者 引 渡 し 担 当 者 入 室 時 間 ～ 退 室 時 間 ： ～ ： 受 付 印 ＊ 受 付 印 の な い 場 合 は お 預 か り で き ま せ ん 。 必 ず 受 付 で 印 を も ら っ て 下 さ い 。 ＊注意事項 当日のお子様の体調によりお預かりできない場合がございます。 定員を超える場合は、お預かりできない場合もありますので予めご了承下さい。 診療後は速やかにお迎えをお願いいたします。
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