鹿児島市観光ガイドマップ等製作業務委託契約に係る企画提案競技申込書（その１） 平成 鹿児島市長 年 月 日 森 博幸 殿 住 所 商号又は名称 代 電 表 者 印 話 鹿児島市観光ガイドマップ等製作業務委託契約に係る企画提案競技に応募したいので、 関係書類を添えて申し込みます。 なお、この企画提案競技申込書及び関係書類の全ての記載事項は、事実と相違ないこと 並びに資格要件を満たしていることを誓約します。 鹿児島市観光ガイドマップ等製作業務委託契約に係る企画提案競技申込書（その２） 称号又は名称 (1) 営 業 登 録 申 所在地 代表者名 込 者 市内営業所等 (2) 営 業 年 数 申 込 者 の 創 業 市内営業所等の設立年月日 申込者 年 月 日 年 年 月から 申 込 者 うち市内営業所等 数 年 月 日 直前第１年度決算分 年 年 年 事務関係 （ 常 勤 数 ） 月 (市内営業所等 (3) 販 売 額 (4) 従 業 員 数 営 業 年 額 月まで 技術関係 月) 千円 その他 計 人 人 人 人 人 人 人 人 (5) 地方自治法施行令第１６７条の４に規定する者への該当の有無 有 ・ 無 (6) 告示日以後における本市からの指名停止の有無 有 ・ 無 (7) 鹿児島市が行う契約からの暴力団排除対策要綱に基づく入札除外措置への有無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 (8) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力 団又は同条第６号に規定する暴力団員の統制下にある団体への該当の有無 (9) 入札に参加しようとする者の間に資本関係又は人的関係への有無 (10) 平成２５年度以降におけるパンフレット等の製作業務の受注実績 ※ 発注者から直接請けた業務（元請業務）の受注に限る。 ※ 製作品を一緒に提出してください。 契約の相手方 パンフレット種類・規格等 パンフレット種類（観光関係 契約金額 契約期間 ） 規格（サイズ・ページ数等） （例） 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 千円 （Ａ３両面カラー１枚・４回折り ） 製作部数（１０万部 ） パンフレット種類（観光関係 ） 規格（サイズ・ページ数等） 千円 （Ａ３両面カラー１枚・４回折り ） 製作部数（１０万部 ） パンフレット種類（観光関係 ） 規格（サイズ・ページ数等） （Ａ３両面カラー１枚・４回折り ） 製作部数（１０万部 ） パンフレット種類（観光関係 ） 千円 規格（サイズ・ページ数等） （Ａ３両面カラー１枚・４回折り ） 製作部数（１０万部 ） パンフレット種類（観光関係 ） 千円 規格（サイズ・ページ数等） 千円 （Ａ３両面カラー１枚・４回折り ） 製作部数（１０万部 ） パンフレット種類（観光関係 ） 規格（サイズ・ページ数等） （Ａ３両面カラー１枚・４回折り ） 製作部数（１０万部 ） 千円
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