2016年度 JDBA公認指導者養成得講習会

２０１６年度　ＪＤＢＡ公認指導者養成得講習会
集合学習①　おやこドッジすくうる　ｉｎ佐野
参　加　申　込　書
記入日　平成２８年　月　日
男
（　ふ　り　が　な　）
氏　名
・
女
（　年齢　）
生　年　月　日
年　月　日　生
〒　－　住　所
自宅電話番号
希望連絡先
ＦＡＸ番号
（必要なところをお
書きください。）
携帯番号
Ｅ－ｍａｉｌ（ＰＣ）
所属先及び
有資格一覧
集合学習区分
（　）
審判取得級
（　Ａ級　・　Ｂ級　・　Ｃ級　）
競技者登録
（　アリ　・　ナシ　）
チーム名
チーム役員名
交　通　手　段
備　考
自家用車　・　電車　・　その他（　）

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