様式第１号 平成 年 月 日 岩手県知事 様 住所 商号又は名称 代表者氏名 印 一般競争入札参加資格確認申請書 平成 28 年 8 月 19 日付けで公告のありました下記の委託業務に係る入札参加資格について 確認されたく、関係書類を添えて申請します。 なお、地方自治法施行令第 167 条の４の規定に基づく契約を締結する能力を有しない者及 び破産者で復権を得ない者でないこと、並びにこの申請書及び添付書類のすべての記載事項 は、事実と相違ないことを誓約します。 記 委託業務名 平成 28 年度松くい虫被害探査用航空写真撮影業務 本手続に係る担当者 所 属 担当者名 電 F 話 A X E-mail 様式第２号 航空写真撮影業務履行実績調書 商号又は名称 代表者氏名 契約期間 業務の名称 （注） １ 過去の本業務と同種業務の履行実績を記入してください。 ２ 欄が足りない場合は、主なものを記入してください。 業務の概要 印 発 注 者
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