施設使用（開始・休止）開始届

【蔵王】
（様式第６号）
受付番号
平成　年　月　日
施設使用（開始・休止）　開始届
大和ハウス工業株式会社　御中
受付印
※該当するものを○で囲んでください
届出人
年　月　日
〒
住　所
氏　名
㊞
電話番号
汚水処理施設使用規定第５条、温泉使用規定第８条に基づき、
温泉の受湯
開始
したく届出致します。
を
汚水処理施設の使用
休止
※該当するものを○で囲んでください
他区画所有　あり　・　なし
街区　区画街区　号地
平成　年　月　日
開始予定日
休止期間
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
（休止期間は１年以上２年未満とします）
※長期の海外出張や入院等の止むを得ない事情に限ります
休止理由
備考
※汚水処理施設の使用を開始する場合は≪汚水処理施設分担金≫を、使用開始届提出の10日前迄に事業主へ納付願います。
※新設の届出の際は、「汚水処理施設分担金」の納付済証（金融機関の振込書控等）を添付願います。
※休止期間中も計量器損料は徴収致します。
※１年未満で無断で開栓したり、２年を越えても休止更新手続きを怠った場合は、正規の基本料金を徴収致します。
（注）届は１部提出してください。　承認後コピーをご返却致します。
事業主記入欄
※汚水処理施設分担金入金
休止日
メーター
入金日
平成　年　月　日　チェック
承認印
平成　年　月　日
温泉
年　月　日

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