（様式１）
建築物の防犯設備設置等に関する協議依頼書（店舗）
平成
八王子
高 尾
南大沢
警察署長
年
月
日
殿
建築主
住所
氏名
電話
（
）
八王子市生活の安全・安心条例施行規則第２条の規定に基づき、下記の建築物につき当該建
築物への犯罪の防止に配慮した設備の設置等に関する協議を依頼します。
記
１ 計画の概要
名 称：
計画場所
（住居表示）
規
模
地上
住 所：
施工者
氏 名：
連絡先：
２
階／地下
建築物用途：
建築面積：
着 工 予 定 ： 平成
完 成 予 定 ： 平成
階
年
年
月
月
㎡
日
日
担当者：
防犯配慮設備等設置計画
自然監視
①店舗内外やレジカウンター内
性
から入店者の視認性が良い。
防犯カメ
有・無
強盗対策
①強盗対策の常時検討及び従業
員への周知徹底
有・無
①店舗内外に必要台数を設置
有・無
防犯器材
①従業員へ使用方法周知徹底
有・無
ラ
②デジタル方式録画装置
有・無
警察連携
①管轄警察署との連携強化
有・無
上記設置
①来店者の上半身を正対撮影
有・無
①不審者早期発見の指導計画
有・無
場所
②死角のない配置
有・無
不審者等
対応
①不審者動向注視の指導計画
有・無
①店舗内に設置
有・無
複数勤務
①カウンター内に常時２名以上
体制
の従業員が勤務
①十分な照度を確保
有・無
②常夜灯の設置
有・無
③センサー防犯灯の設置
有・無
レジカウ
ンター形
状
①床から高さ 90cm、幅 70cm、
待避空間 110cm、内側床高 20cm
有・無
避難経路
①カウンターから直接事務室を
経由し店外への非常口を設置
備
＊防犯カメラの設置台数
＊防犯センサー設置
防犯ミラ
ー
照明設備
考
有・無
台
有・無
レジ管理
①深夜レジ使用可能台数制限
有・無
②保管金額の最低限化
有・無
③レジ現金管理徹底、状況把握
有・無
被害遭遇
①安易な抵抗、接近を慎み、事
時対応
後検挙資料の確保の指導計画
110 番
①110 番通報最優先の指導計画
有・無
現場状態
①現場状態保全の指導計画
有・無
＊モニターの設置台数
＊警備会社との契約
注意 ※有・無を○で囲むか、又は台数を記入して下さい。
※防犯カメラ等の設置場所を記入した建築物図面を添付して下さい。
※現地案内図を添付して下さい。
有・無
台
有・無
八王子・高尾・南大沢署
担当者協議実施確認印
有・無