様式１ 医療機関名 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針 適合性調査 調査対象研究 候補リスト（平成28年度6月末時点） （※）貴機関内の責任者をご記載ください。多施設共同研究の場合は当該研究の代表者（主任研究者）についてもご記載ください。 研究対象 倫理審査 施設 臨床研究 研究 自施設の目標症例数と実 先進医療承 課題名 者登録期 委員会承 区分 責任者（※） 実施期間 施症例数 認・申請状況 間 認日 研究● 20XX 年 20XX 年 20XX 年 実施 ○○例 氏名 ●● ●● 承認済み XX 月 XX 月 XX 月 目標 ○○例 所属 ●●を対象とし ●●大学 多施設 （多施設共同研究の場合） XX 日 XX 日 XX 日 た○○に関する 申請中 （多施設共同の場合） ～ ～ 臨床研究 研究の代表者 申請準備中 単施設 20XX 年 20XX 年 全体目標 氏名 ●● ●● XX 月 XX 月 目標 ○○例 病院名 ●●●● 申請予定 XX 日 XX 日 所属 ●●●科 研究1 氏名 年 年 年 実施 承認済み 所属 月 月 月 目標 多施設 （多施設共同研究の場合） 日 日 日 申請中 （多施設共同の場合） ～ ～ 研究の代表者 申請準備中 単施設 年 年 全体目標 氏名 月 月 目標 病院名 申請予定 日 日 所属 研究2 氏名 年 年 年 実施 承認済み 所属 月 月 月 目標 多施設 （多施設共同研究の場合） 日 日 日 申請中 （多施設共同の場合） ～ ～ 研究の代表者 申請準備中 単施設 年 年 全体目標 氏名 月 月 目標 病院名 申請予定 日 日 所属 研究3 氏名 年 年 年 実施 承認済み 所属 月 月 月 目標 多施設 （多施設共同研究の場合） 日 日 日 申請中 （多施設共同の場合） ～ ～ 研究の代表者 申請準備中 単施設 年 年 全体目標 氏名 月 月 目標 病院名 申請予定 日 日 所属 1 研究費 国またはAMED等からの公的研究費 一般運営財源 企業等からの資金 その他 ●●● 国またはAMED等からの公的研究費 一般運営財源 企業等からの資金 その他 国またはAMED等からの公的研究費 一般運営財源 企業等からの資金 その他 国またはAMED等からの公的研究費 一般運営財源 企業等からの資金 その他 様式１ 医療機関名 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針 適合性調査 調査対象研究 候補リスト（平成28年度6月末時点） （※）貴機関内の責任者をご記載ください。多施設共同研究の場合は当該研究の代表者（主任研究者）についてもご記載ください。 研究対象 倫理審査 施設 臨床研究 研究 自施設の目標症例数と実 先進医療承 課題名 者登録期 委員会承 区分 責任者（※） 実施期間 施症例数 認・申請状況 間 認日 研究4 氏名 年 年 年 実施 承認済み 所属 月 月 月 目標 多施設 （多施設共同研究の場合） 日 日 日 申請中 （多施設共同の場合） ～ ～ 研究の代表者 申請準備中 単施設 年 年 全体目標 氏名 月 月 目標 病院名 申請予定 日 日 所属 研究5 氏名 年 年 年 実施 承認済み 所属 月 月 月 目標 多施設 （多施設共同研究の場合） 日 日 日 申請中 （多施設共同の場合） ～ ～ 研究の代表者 申請準備中 単施設 年 年 全体目標 氏名 月 月 目標 病院名 申請予定 日 日 所属 研究6 氏名 年 年 年 実施 承認済み 所属 月 月 月 目標 多施設 （多施設共同研究の場合） 日 日 日 申請中 （多施設共同の場合） ～ ～ 研究の代表者 申請準備中 単施設 年 年 全体目標 氏名 月 月 目標 病院名 申請予定 日 日 所属 研究7 氏名 年 年 年 実施 承認済み 所属 月 月 月 目標 多施設 （多施設共同研究の場合） 日 日 日 申請中 （多施設共同の場合） ～ ～ 研究の代表者 申請準備中 単施設 年 年 全体目標 氏名 月 月 目標 病院名 申請予定 日 日 所属 2 研究費 国またはAMED等からの公的研究費 一般運営財源 企業等からの資金 その他 国またはAMED等からの公的研究費 一般運営財源 企業等からの資金 その他 国またはAMED等からの公的研究費 一般運営財源 企業等からの資金 その他 国またはAMED等からの公的研究費 一般運営財源 企業等からの資金 その他
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