① 平成２９年度 青森山田中学校入学願書 ※ Ｊ 受験番号 コ ー ス 希望するコースに○印を 記入してください。 特進コース ・ 普通コース 入部を希望する部活がある場合は 部活動名を記入してください。 部活動名 ＜注＞１ ①、②は切り離さないでください。 ２ ※ 欄には記入しないでください。 ３ ①入学願書と②受験票の写真は必ず同一ネガのもので、上半身脱帽正面、 背景の無いもので、３ヶ月以内に撮影したもの貼ってください。 本人写真 貼付欄 (タテ４㎝×ヨコ３㎝) ふ り が な 氏 名 志 願 者 男 生 年 月 日 平成 年 月 日 生 女 〒( － ) 現 住 所 電話 ( ) ＦＡＸ ( ) 学 出 名 学 立 小学校 〒( － ) 身 所 小 校 在 地 校 電 話 番 号 ( ) ふ り が な 保 護 者 氏 名 印 志願者との 続 柄 〒( － ) 現 住 所 電 話 番 号 電話 ( ) ＦＡＸ ( ) 携 帯 電 話 ② 平成２９年度 青森山田中学校受験票 受 験 番 号 コ ー ス 本人写真 貼付欄 (タテ４㎝×ヨコ３㎝) 部 活 動 名 ※ Ｊ 特進コース ・ 普通コース 希望するコースに○印を 記入してください。 入部を希望する部活がある場合は 部活動名を記入してください。 ふ り が な 男 氏 名 出身小学校 女 立 小学校
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