入 札 内 訳 書 （ 賃貸借 ） 件名 （長期継続契約）市川市休日急病等歯科診療所用歯科診療台一式賃貸借 契約期間 平成28年12月1日から平成35年11月30日まで（84ヶ月） 施行場所 市川市休日急病等歯科診療所 市川市大洲1丁目18番1号 見積金額 （月額：税抜き） ［ 入札書と同額 ］ 円 1 積算内訳（税抜き） 項 目 数量 単位（月数等） 単価（円） 金額（円：税抜き） 1か月分 1か月分 1か月分 1か月分 1か月分 1か月分 1か月分 合計（入札書と同額） ※ 作業項目ごとに費用を記入すること。 税込み金額 円 うち消費税及び地方消費税額 円 2 契約期間の各年度における金額 期 （月額契約の場合は、月額により消費税等の端数を処理すること） 間 月数 平成28年12月1日 ～ 平成29年3月31日 4 平成29年4月1日 ～ 平成30年3月31日 12 平成30年4月1日 ～ 平成31年3月31日 12 平成31年4月1日 ～ 平成32年3月31日 12 平成32年4月1日 ～ 平成33年3月31日 12 平成33年4月1日 ～ 平成34年3月31日 12 平成34年4月1日 ～ 平成35年3月31日 12 平成35年4月1日 ～ 平成35年11月30日 8 合 計 総額（税込み：円） 税抜き金額（円） （契約金額×月数） （入札書の金額×月数） 84 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 商号又は名称 住 所 代 表 者 担 当 者 連 絡 先 ㊞ 税額（円） 入 札 内 訳 書 ・ 2回目用 （ 賃貸借 ） 件名 （長期継続契約）市川市休日急病等歯科診療所用歯科診療台一式賃貸借 契約期間 平成28年12月1日から平成35年11月30日まで（84ヶ月） 施行場所 市川市休日急病等歯科診療所 市川市大洲1丁目18番1号 見積金額 （月額：税抜き） ［ 入札書と同額 ］ 円 契約期間の各年度における金額 期 （月額契約の場合は、月額により消費税等の端数を処理すること） 間 月数 平成28年12月1日 ～ 平成29年3月31日 4 平成29年4月1日 ～ 平成30年3月31日 12 平成30年4月1日 ～ 平成31年3月31日 12 平成31年4月1日 ～ 平成32年3月31日 12 平成32年4月1日 ～ 平成33年3月31日 12 平成33年4月1日 ～ 平成34年3月31日 12 平成34年4月1日 ～ 平成35年3月31日 12 平成35年4月1日 ～ 平成35年11月30日 8 合 計 総額（税込み：円） 税抜き金額（円） （契約金額×月数） （入札書の金額×月数） 84 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 商号又は名称 住 所 代 表 者 担 当 者 連 絡 先 ㊞ 税額（円）
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