VKSÖ Datenblatt - Yachtschule Koller

DATENBLATT für die Ausstellung eines Befähigungsausweises
IC – Card VKSÖ
zutreffendes bitte ankreuzen [8]
Motoryacht
Segelyacht
FB I 3nm
FB I 3nm
FB II 20nm
FB II 20nm
FB III 200nm
FB III 200nm
Für die Ausstellung der
IC Card benötigen wir 3
Passbilder
Unterschrift des Antragstellers (bitte nicht aus dem Kästchen schreiben)
Bitte alle Daten in Blockschrift
und leserlich ausfüllen
Akademischer Grad und Familienname [1]
Vorname(n)
Nationalität
Geburtsort und Datum [3]
Zertifikatsnummer [5]
Telefonnummer
Ausstellungsdatum [4]
[2]
Dieser Bereich wird vom Verband ausgefüllt
Eidesstattliche Erklärung
Motor
Gefahrene Seemeilen
Segel
Nachfahrten
Zustelladresse
PLZ
Ort, Strasse
Hausnummer

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