Antrag auf Befreiung von der Ausweispflicht

 zur Vorlage bei
 Für die Beantragung wird benötigt:
Gemeindeverwaltung Gersdorf
Pass-, Ausweis- und
Einwohnermeldeamt
Hauptstraße 192
09355 Gersdorf
-
ärztliches Attest, z.B. vom Hausarzt, das die Immobilität
bestätigt
-
den bisherigen ungültigen Personalausweis und/oder
Reisepass
-
bei Beantragung durch Dritte: eine Vollmacht, dass Sie die
Befreiung von der Ausweispflicht vornehmen dürfen bzw.
aktueller Betreuerausweis sowie gültiges Ausweisdokument
der Person, die den Befreiungsantrag vorlegt
Bei Beantragung durch Dritte auszufüllen
Bei eigener Antragstellung auszufüllen
Antrag auf Befreiung von der Ausweispflicht gem. § 1 Abs. 2 PAuswG
Hiermit beantrage ich,
Name, Vornamen
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ Ort)
Geburtsort
von der Ausweispflicht befreit zu werden, weil ich mich auf Dauer wegen körperlicher Behinderungen
nicht ohne Begleitung in der Öffentlichkeit zu bewegen vermag.
Ort, Datum
Unterschrift des Ausweisinhabers
Hiermit beantrage(n) ich/wir, Herrn/Frau
Name, Vornamen des Ausweisinhabers / der Ausweisinhaberin
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ Ort)
Geburtsort
von der Ausweispflicht zu befreien, weil
er/sie unter Betreuung gestellt wurde
zu Hause in Pflege lebt
er/sie wegen einer körperlichen Behinderung auf Dauer in einem
(bitte angeben)
Krankenhaus/Heim
(bitte angeben)
einer sonstigen Einrichtung
untergebracht ist.
Ich bin/ wir sind
Betreuer
(bitte angeben)
sonstige Bezugsperson(en)
Name, Vornamen des Dritten
Telefon oder E-Mail
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ Ort)
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers, ggf. Stempel
 Vom Einwohnermeldeamt auszufüllen:
Dokument, Nr.
ausgestellt von
am
hat vorgelegen
wurde ungültig belassen
Datum, Unterschrift
Einwohnermeldeamt

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