D Intern For lab use only Barcode Barcode Kommentar Notes Eingangsdatum Date of sample arrival Vet Med Labor GmbH Mörikestr. 28/3 71636 Ludwigsburg Tel.: 00800 1234 3399 Tel.: D 07141 64 830 Tel.: A 0800 20 89 20 Fax: 07141 − 6483 555 [email protected] www.idexx.de Antrag auf Tollwut-Antikörperbestimmung für Tiere Rabies antibody testing in animals Grund der Untersuchung Reason for testing Reisen nach Travel to Einreise in die EU Import into EU Einreise in sonstige Länder** Import to other countries** ** Vor Reisen in außereuropäischen Ländern informieren Sie sich bitte vorher über die geltenden Einreisebestimmungen. Please inform yourself about the valid travelling guidelines before travelling to not Europeans countries. Sonstiges Other Nur zur Titerbestimmung For titer level only Eilige Probe - Ergebnis benötigt bis spätestens Urgent sample - result required by Mittels „fluorescent antibody virus neutralisation“ (FAVN) Test, gemäß O.I.E. Using ”fluorescent antibody virus neutralisation“ (FAVN) test according to the O.I.E. ”Manual of standards of diagnostic tests and vaccines“ Bitte beachten Sie: Es können nur vollständig ausgefüllte Formulare (in Druckschrift oder mit Schreibmaschine) bearbeitet werden, da die Bestimmungen der Einreiseländer dies erfordern. Please use this form only (complete in capitals or typewritten). In accordance with regulations of the importing countries only fully completed sample submission forms can be processed. Probenmaterial*: ca. 1ml Serum Sample material*: 1ml Serum Einsender Submitting veterinary surgeon Besitzer Owner (obligatorisch obligatory ) Rechnung an Tierbesitzer Invoice to pet owner (for Germany only) Name Tierärztin/-arzt Veterinarian/Name Name/Vorname Family name/First name Adresse/Land Address/Country Adresse/Land Address/Country D199 Stand 0615 Barcode Unterschrift des Besitzers Signature of the owner Tier Animal Die Implantation eines Mikrochips vor der Impfung ist zwingend erforderlich. A microchip implantation is required prior to the vaccination. Angaben zur Tollwutimpfung Rabies vaccination Impfstoff Vaccine Brand Tierart Species Chargennummer Batch No. Name Name Datum der letzten Impfung Date of last vaccination T T M M J J J J Datum der Blutentnahme und MikrochipAblesung Date of sample collection and microchip T T M M J J J J reading Geschlecht Sex männlich Male weiblich Female kastriert Neutred Geburtsdatum/Alter Date of Birth/Age Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der oben gemachten Angaben. I hereby confirm the above details are correct. Rasse Breed Mikrochip Nr. Microchip-No. T T M M J J J J Tätowierung Nr. Tattoo No. Datum der Implantation Date of implantation T T M M J J J J Datum Date Unterschrift und Stempel der Tierärztin/des -arztes Signature and stamp of the submitting veterinary surgeon *Bitte beachten Sie, dass NUR SERUM IN GUTER QUALITÄT (nicht lipämisch und nicht hämolytisch) verwendet werden kann und keine weiteren Untersuchungsanforderungen aus der Probe möglich sind. Bitte achten Sie auf eine eindeutige Kennzeichnung der Probe mit Mikrochip-Nummer, Tiername und Besitzername und gegebenenfalls zusätzlich mit der Barcodenummer. Please note: ONLY GOOD QUALITY SERUM SAMPLES (not lipaemic and not haemolytic) can be processed. No other tests can be performed on the sample. Please ensure correct identification of the sample with microchip no., animal‘s name and owner‘s name, and barcode where applicable.
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