DGMM-Masterkurs 10.15 Herzlich Willkommen in Prien Das Kiefergelenk im Zusammenhang zur Manuellen Medizin Dr. med. Dirk Polonius Hansastraße 27e 81373 München Tel: 089/620 21 99-0 Email: [email protected] Probleme für MM • Zunehmende Chronifizierung • Chronische Schmerzsyndrome – – – – Atypischer Gesichtsschmerz Cepahlgien und Migräne Rückenschmerzen, Fibromyalgie Mehr Bandscheibenschäden bei jüngeren Patienten obwohl weniger körperliche Belastung • HNO-Erkrankungen – – – – – Hörsturz Tinnitus aurium (bes. einseitig) Otalgie Schwindel … © Dr.Polonius/DGMM 3 Probleme für MM • • • • Mehr Rezidive nach Behandlung im BWA Skoliosen im jugendlichen Alter Mehr atypische Verläufe in der Therapie Vegetative Störungen (Schlaf, Temperaturempfinden, Vasomotorik…) • Psychische Labilität • Atemstörungen • …. 4 © Dr.Polonius/DGMM Ursache - Kiefergelenk 5 © Dr.Polonius/DGMM Auswirkungen von CMD-Fehlern • Störungen im Rahmen von aufsteigenden Ketten (können durch manualtherapeutische Einstellung beseitigt werden) • Probleme machen absteigende Ketten, die nur in Zusammenarbeit mit dem Zahnarzt/Kieferorthopäden behandelt werden können. (Insbesondere die Diagnostik) 6 © Dr.Polonius/DGMM Fossa pterygoidea Proc. coronoideus Caput mandibulae Foramen mandibulare Kiefer des Alten 7 © Dr.Polonius/DGMM Proc. condylaris Mandibula des Neugeborenen Proc. coronoideus Caput mandibulae 8 © Dr.Polonius/DGMM Porus acustikus Gangl. Oticum u. N.mandibularis A. maxillaris N. aurikulotemporalis N. alveolaris inf. N. lingualis 9 © Dr.Polonius/DGMM M. temporalis Ductus paroticus Tiefer Teil des M. masseter Oberflächlicher M. masseter M. buccinator 10 © Dr.Polonius/DGMM M. pterygoideus lat. Discus articularis Lig. sphenomandibulare M. buccinator M. Pterygoideus med. 11 © Dr.Polonius/DGMM M. lev. palatini M. pteryg. Lat. M. pterygoideus med. 12 © Dr.Polonius/DGMM 13 © Dr.Polonius/DGMM 1,7: 5:2:Discus M.bilaminäre pterygoideus articularis Zone lateralis 4: 9:anteriores Kondylus Pars superior KapselSchema Kiefergelenk 6:3:Emientia 8: M.Genu pterygoideus vasculosa articularis lateralis 10: post. Pars Ligament Kapsel-Lig. inferior 14 © Dr.Polonius/DGMM 15 © Dr.Polonius/DGMM Normale Mundöffnung 16 © Dr.Polonius/DGMM © DGMSM Knacken bei Vorverlagerung des Discus 17 © Dr.Polonius/DGMM © DGMSM Sperre bei starker Vorverlagerung 18 © Dr.Polonius/DGMM © DGMSM Sensible Innervation Kiefergelenke: (Kapsel, bilaminäre Zone!) • Nervenäste des Trigeminus (N. auriculotemporalis aus N.mandibularis) • Fasern aus den Ganglien C2-C5 • Sympathische Fasern N. auriculotemporalis versorgt auch: Haut und Fascien der Schläfe und Kopfhaut; Gehörgang und Trommelfell 19 © Dr.Polonius/DGMM Zentrale Verbindungen Afferente Fasern des Nervus Trigeminus haben Verbindungen mit bzw. gleiche Projektionsorte in den oberen Halsmark-Hirnstammkernen • Nervi Vagus, facialis und glossopharyngeus • Afferenzen der Segemnte C1-C4 • Afferenzen C2-5 vermischen sich mit Fasern des Nucleus spinalis Nervi trigemini „cervico-trigeminale Schaltstelle“ „cervico-trigeminale Konvergenz“ 20 © Dr.Polonius/DGMM Cervico-trigeminale Konvergenz als neurophysiologische Grundlage für die kraniocervicale Dysfunktion • Afferenzen aus den cervicalen Segmenten in die spinalen Trigeminuskerne • Gleiche Schmerzprojektiongebiete • Neuroreflektorische Folgen wie: – Schmerzhafte suboccipitale Muskeltonuserhöhung – Myofasciale Triggerpunkte (Trapezius, Sternocleidomastoideus u.v.m.) – Segmentdysfunktionen 21 © Dr.Polonius/DGMM Zerviko-trigeminale Schaltstelle zerviko-trigeminale Konvergenz Kraniomandibuläres ist mit kraniocervicalem System neurophysiologisch verknüpft © Dr.Polonius/DGMM Nach Niewenhuys 22 aus Schupp Schmerz Schmerzprojektion V1: Dura V3: Kiefer Schmerzort © Dr.Polonius/DGMM Schmerzursache 23 Kraniomandibuläres System / Dysfunktionen • Neuromuskuläres Kausystem • Kiefergelenke • Zähne Kaubewegungen nur bei genügender Stabilisation des Kiefers (Kraniocervicaler Zusammenhang) 24 © Dr.Polonius/DGMM Kraniomandibuläres System: der „6-beinige Tisch“ 25 © Dr.Polonius/DGMM Korrekte Zahnstellung / Kondylenposition 1. Neutrale Verzahnung 2. Discus 3. Korrekte sagittale Zuordnung Kondylus Eminentia articularis 4. Porus acusticus externus 26 © Dr.Polonius/DGMM Korrekte Kondylenposition bei fehlender maximaler Interkuspidation (Schluss Zahnreihe) normal Fehlender Schluss der Zahnreihe: Aufbissschiene: Kontakt •• Kranialverlagerung Ausgleich Fehlocclusion der Kondyle • Korrekte Kondylenposition • -> Anteriore Verlagerung des Discus •Druck auf bilaminäre Zone 27 © Dr.Polonius/DGMM Funktionsstörungen Dysfunktion im Arthron kraniomandibuläre Dysfunktion • Dento-okklusogen (statisch, dynamisch) • Myogen (Überlastung Kaumuskulatur, . . ) • Arthrogen (cP, Discopathie, Arthrose, . . . . ) Dysfunktion im Muster kraniozervikale Dysfunktion Dysfunktion in der Verkettung kraniosakrale Dysfunktion © Dr.Polonius/DGMM 28 Kraniomandibuläre Dysfunktion kraniocervicale Dysfunktion • Funktionsstörung etabliert sich wahrscheinlich früh im Leben – Verletzungen des Nackens? – Haltungsbedingt / schlechter Habitus? – Kiefer / Zahn-Fehlstellungen; den Aufbiss beeinträchtigende Zahnkorrekturen / Plomben • Symptome später 29 © Dr.Polonius/DGMM Kompression bilaminäre Zone Dorsale Kondylenverlagerung Ventrale Discusverlagerung 30 © Dr.Polonius/DGMM Achtung! • Die Rezeptorendichte im Bereich von Kopfgelenken und Kiefergelenk ist 400 mal höher als in der Wadenmuskulatur! • Die Rezeptoren des Kiefergelenks unterliegen keiner reziproken Hemmung! • Sie werden zu 100% in das ZNS geleitet! 31 © Dr.Polonius/DGMM Genug Theorie - nun zur Praxis! • • • • • Anamnese Inspektion Untersuchung des Kiefergelenks Auswirkungen in der Peripherie Therapie 32 © Dr.Polonius/DGMM Praktischer Nachweis der Auswirkung von Kiefergelenksfunktionsstörungen • Anamnese – – – – – keine Beschwerden am TMG, mein Zahnarzt sagt ich bin „Knirscher“, atypischer Gesichtsschmerz, Knacken im Kiefergelenk, Schmerzen im Bewegungsapparat bes. chronische Rezidive 33 © Dr.Polonius/DGMM Genug Theorie - nun zur Praxis! • • • • • Anamnese Inspektion Untersuchung des Kiefergelenks Auswirkungen in der Peripherie Therapie 34 © Dr.Polonius/DGMM Inspektion • horizontale Augenachse und horizontale Kauebene, • allgemeine Gesichtsasymmetrie, • einseitige Hypertrophie des Kaumuskelreliefs, • Schulter, Beckenstand • Intraorale Inspektion • Abgeschliffene Zähne • Leerstrecken • Kreuzbiss….. 35 © Dr.Polonius/DGMM Bruxismusspuren © Internet/Bruxismus © Internet/Bruxismus 36 © Dr.Polonius/DGMM Störungen • • • • • • • • Fehlende vertikale Höhe Retrallage des Unterkiefers Skelettale Mittellinienverschiebung Frühkontakte in der Front Lücke in der Zahnreihe, Leerkieferstrecke Verblockte Oberkiefer-Mittelinie Fehlender Kontakt der Eckzähne Fehlstellung eines einzelnen Zahnes 37 © Dr.Polonius/DGMM Genug Theorie - nun zur Praxis! • Anamnese • Inspektion • Palpation: Untersuchung des Kiefergelenks • Auswirkungen in der Peripherie • Therapie 38 © Dr.Polonius/DGMM Palpation der Muskulatur • Untersuchung auf: – Asymmetrie – Druckschmerzen – tastbare Triggerpunkte • Formveränderungen geben oft Hinweise auf Fehlfunktionen und einseitige Belastungen 39 © Dr.Polonius/DGMM M. temporalis Ductus paroticus Tiefer Teil des M. masseter Oberflächlicher M. masseter M. buccinator 40 © Dr.Polonius/DGMM M. lev. palatini M. pteryg. Lat. M. pterygoideus med. 41 © Dr.Polonius/DGMM Palpation M. pterygoideus lateralis Posteriore Teile durch Masseter (Mundöffnung Masseter entspannt ! ) aus: Simons/Travell Vorderer Ansatz der Pars inferior (Trigger!): Palpation des Ansatzes an der Lamina lateralis des Proc.pterygoideus ! 42 © Dr.Polonius/DGMM Untersuchung Kiefergelenke I • Mundöffnung (mind. 40mm) • Öffnungs- und Schliessbewegung ohne Seitenabweichung (Deviation?) • Mundöffnung schmerzfrei und seitengleich? • Palpation der Kiefergelenke lateral der Kondylen und im Gehörgang – Knacken, Reiben? – Druckdolenz? – Seitengleiches Gelenkspiel? 43 © Dr.Polonius/DGMM Palpation Kiefergelenk © Dapprich 44 © Dr.Polonius/DGMM Mundöffnung - Joint play © Dr. Marx 45 © Dr.Polonius/DGMM © Dapprich Untersuchung der Kiefergelenke II • Joint play • Passives Endgefühl ligamentär und schmerzfrei? • Dynamische Kompression und Translation schmerzfrei? Qualität? Ausmass? • Muskulatur: schmerzhaft, verkürzt, Triggerpunkte? • Manuelle Diagnostik der Peripherie • Radiologie 46 © Dr.Polonius/DGMM Die Untersuchung Pathologisch sind: 1. Eingeschränkte Kiefergelenkfunktion ohne und mit Schmerzen; 2. Schmerzen im Kiefergelenkbereich auch ohne Funktionsstörung; 3. Schnappen und Reiben im Kiefergelenkbereich; 4. Triggerpunkte und Hartspann der Kaumuskulatur. 47 © Dr.Polonius/DGMM Kiefergelenke 1.Mundöffnung aktiv (ca. 50-55 mm) 2.Mundöffnung passiv mit Scherengriff (ca. 48 3mm) © Dr.Polonius/DGMM 3. Laterotrusion aktiv/passiv • Ca. ¼ von Mundöffnung 49 © Dr.Polonius/DGMM 4. Konzentrische Prüfung des Mundschlusses Kinn fest halten und Patient dagegen schließen lassen (Isometrische Prüfung: Patient nicht schließen lassen) 50 © Dr.Polonius/DGMM 5. Konzentrische Prüfung der Mundöffnung 51 © Dr.Polonius/DGMM 6. Traktion Testung der Kapsel und der Ligamente auf Einschränkung und Schmerz 52 © Dr.Polonius/DGMM 7. Translation •Kapsuläre/ligamentäre Schmerzen •Malposition des Discus •Diskusvorverlagerung 53 © Dr.Polonius/DGMM 8. Traktion, Translation des KG (Joint Play) = Hesse Manipulation 1. Traktion 2. Aufsteigenden Ast nach posterior rotieren (um das Hypomochlion) 3. Translation 4. Rüttelbewegungen 54 © Dr.Polonius/DGMM Passiv-aktive Untersuchung • Quantität mit Zahlenangabe in ° • Qualität mit Bewegungs- und Endgefühl • Bei Funktionsstör. der HWS und KoG machen Okklusionsstör. • Bei Stör. des Kontaktes zw. Bißelementen mit Verhinderung der maximalen Okklusion © DGMSM 3 QF © DGMSM © Dr.Polonius/DGMM 55 Translatorische Gelenktests © DGMSM 56 © Dr.Polonius/DGMM Genug Theorie - nun zur Praxis! • • • • • Anamnese Inspektion Untersuchung des Kiefergelenks Auswirkungen in der Peripherie Therapie 57 © Dr.Polonius/DGMM Vorgehen bei V.a. eine absteigenden Kette 1. Beseitigen aller Funktionsstörungen des BWA 2. Überprüfen von folgenden 4 Tests ohne und mit Biss 1. 2. Rumpfrotation im Sitzen Priener Abduktionstest (Patrick Kubis bei 90° Hüftflexion) 3. Variable Beinlängenprüfung 4. Leg turn in Test 58 © Dr.Polonius/DGMM Rotationsprüfung am thorakolumbalen Übergang • Patient rotiert aktiv zu beiden Seiten ohne und mit Biss • Der Behandler fühlt das passive Endgefühl und die Symmetrie (Bewertung in Gradzahl) 59 © Dr.Polonius/DGMM Priener Abduktionstest (Patrick Kubis bei 90° Hüftflexion) 60 © Dr.Polonius/DGMM Variable Beinlängendifferenz 1 3 2 4 61 © Dr.Polonius/DGMM „Leg turn in“ Test • Innenrotationstest mit gestrecktem Bein • Bewertung: Innendrehausmaß in Grad und Endgefühl auf Symmetrie vergleichen • Voraussetzung: Hüftgelenke artikulär frei 62 © Dr.Polonius/DGMM Vorgehen bei absteigenden Ketten 3. Wenn 2 der Teste mit Biss anders/pathologisch ausfallen als ohne, besteht dringender V.a. eine CMD • Die häufigste Störung die zu negativen Auswirkungen auf den BWA führt ist die vertikale Höhenminderung. 63 © Dr.Polonius/DGMM Untersuchung der vertikalen Höhe: • einlegen von µ-Papier auf eine Zahnreihenseite und Kontrolle der Tests • Erhöhung der Streifendicke bis die pathologischen Teste normal ausfallen • Dadurch können Seite und Höhe der vertikalen Störung (bis auf ca. 20-40µ genau) festgelegt werden 64 © Dr.Polonius/DGMM Priener Abduktionstest mit und ohne Einlage von µ-Papier 65 © Dr.Polonius/DGMM Probebehandlung und Versorgung • Probebehandlung – 3 dimensionale Kiefergelenkstraktion in die freie Richtung(90 Sekunden) 66 © Dr.Polonius/DGMM Kiefergelenksrelaxation Griff: Handballen am Masseter, kleiner Finger an Kieferwinkel 1. Traktion nach kaudal 2. Lateralbewegung nach li.und re. 3. Rotationsbewegung li. und re. 4. Sagittalbewegung (Protrusion) Therapie: Bewegungen in die besseren Richtungen durchführen und bis zum Release halten 67 © Dr.Polonius/DGMM Probebehandlung und Versorgung • Probebehandlung – 3 dimensionale Kiefergelenkstraktion in die freie Richtung(90 Sekunden) – Mitgeben eines Aqualiser zur Entlastung des Kiefergelenkes in der Nacht – Setzen des Kiefergelenkspunktes nach Prof. Gumbiller am Ohr mittels Dauernadel (wird 10 Tagen belassen) 68 © Dr.Polonius/DGMM Weitere Störmuster • Craniale Systemstörungen bei der CMD • Harald 69 © Dr.Polonius/DGMM Lokalisation der Ohrnadel: Kiefergelenksmuskulatur-Zone nach Gumbiller • Wichtig! Dauernadel für mindestens 10 Tage (Nadelwechsel nach 5 Tagen), bei kürzeren Zeiten Rezidivgefahr © Dr.Polonius/DGMM große 70 Genug Theorie - nun zur Praxis! • • • • • Anamnese Inspektion Untersuchung des Kiefergelenks Auswirkungen in der Peripherie Therapie 71 © Dr.Polonius/DGMM © DGMSM 72 © Dr.Polonius/DGMM © DGMSM 73 © Dr.Polonius/DGMM Aufbissbehelfe • Auch Versorgungen mit Schienen, KFOGeräten, Inlays oder Brücken können mit diesem System überprüft werden. • Optimale Einstellung ist bei Symmetrie aller Teste erreicht. 74 © Dr.Polonius/DGMM Procedere • Alle Funktionsstörungen müssen vor der Untersuchung des TMG beseitigt werden. • Korrektur aller Funktionsstörungen durch enge Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt/Kieferorthopäde und Manualmediziner – Immer erst durch den Manualmediziner – anschließende Versorgung durch Zahnarzt/Kieferorthopäde z.B. mit Schiene ... – Kurze Wege beachten! • Weiterführende sorgfältige Physiotherapie und Muskelaufbautraining • Häusliches Eigenübungsprogramm 75 © Dr.Polonius/DGMM Ich wünsche mir Ihr schönstes Lächeln – Danke für Ihre Aufmerksamkeit. 76 © Dr.Polonius/DGMM
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