Beispiel „Osteopathie“

medum GmbH
Die Kasse für die Komplementärmedizin
Grüentalstrasse 1a
8820 Wädenswil
Tel./Fax:
E-Mail:
Behandlung durch:
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og
L
A. Muster Osteopathie
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hi
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a
p
o
e
t
s
„O
Frau
Esther Keller
Nebenstrasse 999
9999 Chur
c/o Rehaklinik Rheinfelden
Salinenstrassen 98
4310 Rheinfelden
ZSR-Nr*: Z999999
Wädenswil, 09. März 9999
l
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p
s
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Be
Honorarrechnung Nr. 9999999
Behandlung von/bis:
Versicherungsträger:
Versicherung:
Jahrgang Patient/-in:
043 / 477 8777
[email protected]
09. 09. 9999 – 09.10.9999
Krankheit
KK Hauptwil, 9999 Hauptwil, Nr. 9999999
9999
Datum
Code
Behandlungsmethode
09.09.9999
09.09.9999
09.09.9999
OS30 Osteopathiebehandlung
OS45 Osteopathiebehandlung
OS60 Osteopathiebehandlung
Methode
Nr.
Zeitaufw.
(Min.)
StundenSatz
Betrag
141
141
141
30
45
60
135.00
135.00
135.00
67.50
101.25
135.00
Total CHF
303.75
Bitte benützen Sie den nachfolgenden Einzahlungsschein. Fälligkeit: 30 Tage nach Rechnungsdatum.
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Medum GmbH
* Diese ZSR hat keine Zulassung zur obligatorischen Krankenversicherung zur Folge und ersetzt keine allfällig bestehende ZSR-Nummer.
Empfangsschein
Einzahlung Giro
Einzahlung für:
Einzahlung für:
Raiffeisenbank
4313 Möhlin
Raiffeisenbank
4313 Möhlin
Zugunsten von:
Medum GmbH
Konto Praxis A. Muster
Grüentalstrasse 1a
8820 Wädenswil
Konto:
Keine Mitteilung anbringen
Zugunsten von:
Medum GmbH
Konto Praxis A. Muster
Grüentalstrasse 1a
8820 Wädenswil
01-999999
Konto:
CHF
99 99999 00000 00000 00099 99999
01-999999
CHF
303
75
Einbezahlt von
99 99999 00000 00000 00099 99999
Frau
Esther Keller
Nebenstrasse 999
9999 Chur
Die Annahmestelle
Einbezahlt von
303
75
Frau
Esther Keller
Nebenstrasse 999
9999 Chur
99 99999 00000 > 00000 00099 99999 99999 999999 999999 00000>

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