Herrn Dr. habil. Jochen Golz Präsident der Goethe-Gesellschaft Burgplatz 4 99423 Weimar Deutschland Jahrbuch-Pate Ich möchte die Goethe-Jahrbücher 2016, 2017 und 2018 mit einer Patenschaft fördern: Name, Vorname: ......................................................................................................... Adresse: ......................................................................................................... ......................................................................................................... Hiermit ermächtige ich die Goethe-Gesellschaft in Weimar bis auf Widerruf, von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift den angekreuzten Betrag abzubuchen: O 300,- € zum 31.3.2017 (eine Spendenbescheinigung geht Ihnen zu) O O jeweils 100,- € zum 31.3.2017, zum 31.3.2018 und zum 31.3.2019 Bitte senden Sie mir jährlich eine Spendenbescheinigung. Meine Kontoverbindung lautet: Kreditinstitut: ........................................................................................................ IBAN: ........................................................................................................ BIC: ........................................................................................................ ........................................... Ort, Datum .......................................................... Unterschrift