Minimalinvasive fetale Therapie des Fetus

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Minimalinvasive fetale
Therapie des Fetus
B. Strizek, C. Berg, A. Flöck,
U. Gembruch, A. Geipel
Abteilung für Geburtshilfe
und Pränatalmedizin der
Universitäts-Frauenklinik Bonn,
Pränatale Medizin und Geburtshilfe der Klinik
und Poliklinik für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe der Uniklinik Köln
Fetalchirurgie – fetofetales Transfusionssystem –
Zwerchfellhernie – intrauterine Lasertherapie
gynäkologische praxis 40, 433–443 (2016)
Mediengruppe Oberfranken –
Fachverlage GmbH & Co. KG
gynäkologische praxis 2016 Band 40 / 3
Einleitung
Durch die Möglichkeiten der modernen Pränataldiagnostik wird eine immer größere Anzahl an
angeborenen Fehlbildungen und Erkrankungen
bereits während der Schwangerschaft diagnostiziert. Die pränatale Erkennung ermöglicht die
Überweisung an ein entsprechendes Zentrum,
besonders zur Prognoseeinschätzung und zur
Betreuung durch ein multidisziplinäres Team.
Obwohl bei den meisten Fehlbildungen die postnatale Therapie gegenwärtiger Standard und ausreichend ist, verbessert die pränatale Diagnose
bei einigen Erkrankungen die Prognose der betroffenen Kinder erheblich.
Ein zunehmendes Interesse gilt aber auch möglichen vorgeburtlichen Therapien, um die postnatale Prognose der betroffenen Kinder verbessern
zu können. Eine Indikation zu einem intrauterinen Eingriff kann bestehen wenn der Eingriff
die Prognose deutlich verbessert, weil entweder
das Risiko für ein intrauterines Versterben des
Fetus sehr hoch ist oder der natürliche Verlauf
der Erkrankung intrauterin bereits die Prognose
so verschlechtert, dass auch die postnatale Therapie die Funktion der betroffenen Organe nicht
wiederherstellen kann. Dies betrifft naturgemäß
nur ein geringes Spektrum an Erkrankungen
und häufig geringe Patientenzahlen, selbst an
ausgewiesenen Zentren für fetale Therapie. Daher liegen nicht zu allen technisch möglichen
Eingriffen ausreichend Daten zum tatsächlichen
CPAMzystisch adenomatoide Malformation der Lunge (congenital pulmonary
airway malformation)
EXIT
ex utero intrapartum treatment
FFTS
fetofetales Transfusionssyndrom
FGRfetale Wachstumsrestriktion
(fetal growth restriction)
LUTO lower urinary tract obstruction
MoM
multiple of median
TAP
twin anemia polycythemia
TRAP twin reversed arterial perfusion
433
Nutzen vor, sodass die Nutzen-Risiko-Bewertung
individuell mit den Eltern erfolgen muss [1].
Seit der Einführung der Fetoskopie in den
1970er-Jahren haben sich die Möglichkeiten
der fetalen Therapie ständig erweitert. Die mittlerweile speziell für intrauterine Eingriffe entwickelten Instrumente erlauben einen minimal
invasiven Zugang in die Amnionhöhle, der
Zugang ist je nach Eingriff zwischen 1,9 mm und
3,7 mm groß. Die Eingriffe erfolgen überwiegend
in Lokal- oder Regionalanästhesie und sind mit
relativ geringen maternalen Risiken verbunden.
Trotz aller Bemühungen, die Eingriffe so minimalinvasiv wie möglich zu halten, ist der Zugang
zum Uterus immer invasiv, sodass Risiken wie
vorzeitiger Blasensprung, Abort oder Frühgeburt
bestehen. Diese Risiken, gegebenenfalls auch
verbunden mit einer Prognoseverschlechterung
für den Fetus, müssen immer der zu erwartenden
Prognoseverbesserung durch den Eingriff gegenübergestellt und individuell abgewogen werden
[2].
Eine solch umfangreiche und zeitintensive Beratung kann gegenwärtig nur an wenigen, ausgewählten Zentren erfolgen.
Im Folgenden wird auf die wichtigsten Eingriffe
und ihre Indikationen eingegangen.
Intrauterine Lasertherapie
Seit der Erstbeschreibung 1988 ist die fetoskopische Laserablation von Anastomosen auf der
Plazentaoberfläche bei FFTS der häufigste intrauterine Eingriff weltweit.
Fetofetales Transfusionssyndrom
Bei monochorial-diamnioten Zwillingsschwangerschaften kommt es bei 10–12 % zu einem
FFTS. Ursächlich ist eine zunehmende Volumendysbalance zwischen den beiden fetalen Kreisläufen, dessen Ausmaß durch die Anzahl, Größe
und Direktionalität der Gefäßanastomosen der
Plazenta bestimmt wird. Klinisch äußert sich
434
ein FFTS durch eine Hypervolämie mit Polyhy
dramnion des Akzeptors und eine Hypovolämie
mit Oligo- bzw. Anhydramnion des Donors, daher
sind diskordante Fruchtwassermengen häufig das
erste sonographische Anzeichen eines FFTS. Ein
FFTS tritt im Allgemeinen zwischen der 16. und
26. SSW auf, sodass in diesem Zeitraum mindestens 2-wöchentliche Kontrollen empfohlen
werden.
Unbehandelt liegt die Mortalität des FFTS bei
80–90 %, vor allem durch Abort, intrauterinen
Fruchttod eines oder beider Feten sowie extreme
Frühgeburtlichkeit.
Bis zur Einführung der Lasertherapie war die serielle Amniondrainage die einzige symptomatische
Therapiemöglichkeit. In kontrollierten Studien
zeigte sich aber, dass nach seriellen Amniondrainagen im Vergleich zur Laserablation ein niedrigeres Gestationsalter bei Geburt, eine höhere Mortalität sowie eine höhere Rate an neurologischen
Entwicklungsstörungen der Kinder zu verzeichnen
waren [3–5]. Daher ist heute der fetoskopischen
Laserablation als kausaler Therapiemethode, bis
auf wenige Ausnahmen, der Vorzug zu geben.
Die Diagnose des FFTS wird sonographisch gestellt, in erster Linie über die Messung des tiefsten Fruchtwasserdepots (2 cm beim Donor und
10 cm (bzw. 8 cm vor der 20. SSW) beim
Akzeptor) (Abb. 1–3) und gegebenenfalls mittels zusätzlicher fetaler Dopplerparameter. Eine
gebräuchliche Stadieneinteilung (I–V) ist die
nach Quintero [6]. Allerdings sind die Übergänge häufig fließend.
Während bei einem FFTS Stadium I eine spontane Remission oder eine Persistenz möglich ist,
besteht ab einem FFTS Stadium II, aufgrund der
hohen Mortalität, die Indikation zur intrauterinen Laserablation der Anastomosen. Der Eingriff
wird im Allgemeinen zwischen der 17. und 26.
SSW minimalinvasiv in Lokalanästhesie durchgeführt, kann in Ausnahmesituationen allerdings
auch früher oder später erfolgen.
In unserer Klinik bringen wir zunächst unter sonographischer Kontrolle einen Operationsschaft
2016 Band 40 / 3 gynäkologische praxis
Abb. 1
Abb. 2
Abb. 1 | FFTS-Akzeptor mit prall gefüllter
Harnblase und Polyhydramnion
Abb. 2 | FFTS-Donor mit leerer Harnblase
Abb. 3 | »Stuck twin« links mit Größendiskrepanz
zum Akzeptor bei FFTS
Abb. 3
Abb. 4 | Arteriovenöse Gefäßanastomose auf der
Plazentaoberfläche der monochorialen
Plazenta, Fruchthöhle des Akzeptors
Abb. 5 | Plazenta nach Laserung mit
»Solomon-Technik« (Dichorialisierung entlang
des Gefäßäquators)
Abb. 5
gynäkologische praxis 2016 Band 40 / 3
Abb. 4
435
21,2
X
21,2
cm/s
10
50
40
30
20
10
cm/s
–10
(1,9–3,7 mm) in den Uterus ein. Über diesen
wird dann das Fetoskop mit einem Arbeitskanal
für die Laserfaser (0,7–1 mm) eingeführt. Nach
Aufsuchen der Anastomosen (Abb. 4) werden
diese unter Sicht koaguliert, anschließend wird
noch eine »Dichorialisierung« der plazentaren
Strömungsgebiete durchgeführt, d. h. es wird
mit dem Laser eine Linie entlang des plazentaren Äquators gezogen (Abb. 5). Diese Methode (auch »Solomon-Technik« genannt) führt zu
signifikant weniger Rezidiven eines FFTS oder
Folgekomplikationen, z. B. der TAP-Sequenz [7,
8]. Nach der Behandlung kommt es zu einer
Rückbildung der hämodynamischen Imbalance.
In erfahrenen Zentren wird das Überleben wie
folgt angegeben:
• 85–90 % Überleben eines Fetus;
• 60–70 % Überleben beider Feten.
Das durchschnittliche Gestationsalter bei Geburt
beträgt 32–34 SSW nach Laserkoagulation, die
Zervixlänge ist ein unabhängiger Risikofaktor für
eine Frühgeburtlichkeit.
Das Risiko eines vorzeitigen Blasensprungs wird
in der Literatur mit 5–25 % angegeben.
In den wenigen Studien mit einem Langzeit-Follow-up wird das Risiko für schwere neurologische
436
Abb. 6 | Selektive intrauterine
Wachstumsretardierung Typ III
mit intermittierend positivem
und negativem enddiastolischen Fluss der A. umbilicalis
Komplikationen, z. B. Zerebralparesen, mit 6–7 %
beziffert.
Die Lasertherapie wird mittlerweile auch bei
monochorialen Paaren höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften mit einem FFTS durchgeführt.
TAP-Sequenz
Vor allem nach Lasertherapie bei FFTS (in etwa
15 % nach konventioneller Laserung und 3 %
nach »Solomon-Technik«), aber auch seltener
spontan, kann es zur Entwicklung einer TAP-Sequenz kommen. Die spontane Form wird überwiegend im 3. Trimenon beobachtet. Das Krankheitsbild ist durch eine interfetale Transfusion
mit Anämie des Donors und Polyglobulie des Akzeptors definiert. Im Gegensatz zum klassischen
Transfusionssyndrom findet sich keine Polyhydramnie- bzw. Oligohydramniekonstellation. Die
Diagnose wird sonographisch gestellt, bei einer
erhöhten maximalen Flussgeschwindigkeit in der
A. cerebri media des Donors (1,5 MoM) und
einer langsameren Flussgeschwindigkeit beim
Akzeptor (0,8–1 MoM Vmax der A. cerebri media). Da die meisten Ereignisse durch residuelle
Anastomosen nach Laserung bei FFTS auftreten,
ist eine engmaschige Kontrolle der Maximalgeschwindigkeit der A. cerebri media notwendig.
2016 Band 40 / 3 gynäkologische praxis
Die therapeutischen Möglichkeiten bestehen
je nach Gestationsalter in einer intrauterinen
Transfusion, (erneuten) Laserung oder der vorzeitigen Entbindung.
Selektive Wachstumsretardierung
Monochoriale Zwillinge haben neben dem FFTS
auch ein etwa 15 %iges Risiko für eine selektive
Wachstumsretardierung, definiert als Gewichtsdiskordanz 25 % oder Schätzgewicht eines Fetus 10er-Perzentile ohne Zeichen eines FFTS.
Der FGR-Fetus hat dabei häufig eine reduzierte,
der normalgewichtige Fetus eine normale Fruchtwassermenge (d. h., im Gegensatz zum FFTS kein
Polyhydramnion).
In Abhängigkeit des Dopplers der A. umbilicalis
des FGR-Fetus können nach Gratacos 3 Typen
unterschieden werden [9]:
• Typ I:positiver enddiastolischer Fluss;
• Typ II: Null- oder reverser Fluss;
• Typ III: intermittierend, wechselnd p
ositiver
und negativer Fluss (Abb. 6).
Während die Prognose bei Typ I eher günstig ist
und überwiegend durch eine moderate Frühgeburtlichkeit bestimmt wird, besteht bei Typ II
und Typ III eine erhebliche perinatale Morbidität
und Mortalität beider Zwillinge. Besonders bei
frühem Gestationsalter, wenn eine Entbindung
gar nicht oder nur unter Inkaufnahme einer extremen Frühgeburtlichkeit möglich ist, kann als
Alternative eine Laserkoagulation der plazentaren Anastomosen oder eine bipolare Koagulation
der Nabelschnur des FGR-Fetus erwogen werden
[10]. Die »Dichorialisierung« bewirkt vor allem,
dass bei Versterben des FGR-Zwillings der normal entwickelte Ko-Zwilling nicht dem Risiko des
Mitversterbens ausgesetzt ist. Allerdings sind
diese Eingriffe aufgrund der im Vergleich zum
klassischen FFTS geringeren Fruchtwassermenge
technisch deutlich anspruchsvoller.
gynäkologische praxis 2016 Band 40 / 3
TRAP-Sequenz
Bei diesem seltenen Krankheitsbild wird der
stark fehlentwickelte oder amorphe Zwilling (daher auch die Bezeichnung Akranius-Akardius-Sequenz) über eine arterioarterielle Anastomose
des normal entwickelten monochorialen Ko-Zwillings retrograd perfundiert. Der fehlentwickelte
Zwilling weist dabei häufig ein massives Hautödem und/oder einen generalisierten Hydrops auf.
Mittels Farbdopplersonographie lässt sich die
typische retrograde Perfusion über die A. umbilicalis darstellen.
Die entstehende Kreislaufbelastung kann beim
»pumpenden« Zwilling zu einer Herzinsuffizienz
und in der Folge zum intrauterinen Fruchttod
führen. Strittig ist, ob erst bei Zeichen einer
kardialen Belastung oder bereits präventiv eine
fetale Intervention erfolgen soll. Als mögliche
Verfahren kommen eine Laserkoagulation der
plazentaren Gefäße, ein Verschluss der Nabelschnur des TRAP-Zwillings mit bipolarer Koagulation oder eine intrafetale Laserkoagulation
infrage.
Unsere Arbeitsgruppe bevorzugt die intrafetale Laserung unter Ultraschallsicht über eine
18-G-Nadel, dieser Eingriff kann bereits Ende
des 1. Trimenons durchgeführt werden. In der
Gruppe der behandelten Feten liegt die Überlebensrate bei etwa 80 % [11, 12].
Seltene Indikationen: Steißbeinteratom,
Lungensequestration
Bei unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf
besteht bei beiden fetalen Fehlbildungen keine Indikation zur intrauterinen Intervention.
Selten kommt es jedoch zur Entwicklung eines
Hydrops fetalis, die Prognose ist dann sehr ungünstig. Bei sehr großen, stark vaskularisierten
Steißbeinteratomen kann es durch die im Tumor
bestehenden arteriovenösen Anastomosen zur
Entwicklung einer hyperdynamen Herzinsuffizienz kommen. Es existieren Kleinserien, in denen mittels Radiofrequenzablation, Alkoholsk-
437
Abb. 7
Abb. 8
Abb. 7 | Linksseitige Zwerchfellhernie mit Verlagerung
des Mediastinums nach rechts, Magen und Darm
befinden sich intrathorakal
Abb. 8 | Aufgeblasener Trachealballon im Vergleich zu
einem 1-Cent-Stück
lerosierung oder intrafetaler Laserablation ein
Verschluss einzelner Anastomosen angestrebt
wurde. Der Erfolg war allerdings sehr gering [13].
Deutlich günstiger ist die Prognose bei der fetalen Lungensequestration. Bei Entwicklung eines
ausgeprägten Hydrothorax, häufig gefolgt von
der Entwicklung eines generalisierten Hydrops,
kann durch Einlage eines thorako-amnialen
Shunts eine Entlastung erreicht werden. In den
letzten Jahren haben wir der Laserablation des
zuführenden Gefäßes den Vorrang gegeben, da
es nach dem Eingriff meist zu einer Regression
des Befundes kommt und damit in unserem Kollektiv im Vergleich zur Shunteinlage eine deutlich geringere Rate an postnatalen Sequestrektomien notwendig war [14]. Die Überlebensraten
liegen bei 90 %.
abhängig von der Größe der Lunge, diese sollte
immer an einem Zentrum mit ausreichender Expertise sonographisch und/oder mittels MRT abgeschätzt werden. Dabei wird die tatsächlich vorhandene Lungengröße in Relation zu der für das
Gestationsalter erwarteten Größe gesetzt [15]. In
Abhängigkeit der zu erwartenden Prognose kann
eine fetale Intervention angeboten werden. Nach
anfänglichen Misserfolgen einer intrauterinen offenen Korrektur des Defekts wurde die fetoskopische endotracheale Okklusion entwickelt.
Fetale endotracheale Okklusion bei
Zwerchfellhernie
Bei der fetalen Zwerchfellhernie handelt es sich
um eine postnatal chirurgisch korrigierbare Fehlbildung. Je nach Defektgröße und Seite kommt es
zu einer Verlagerung intraabdominaler Organe (Magen, Leber, Milz, Dünndarm) in den Thorax und zu
einer konsekutiven Lungenhypoplasie (Abb. 7).
Diese sowie die häufig begleitende pulmonale
Hypertension sind die Hauptursachen der etwa
30 %igen Mortalität. Die Prognose ist vor allem
438
Durch einen temporären Verschluss der Trachea
mit einem Ballon (Abb. 8) wird sowohl das
Lungenwachstum als auch die Gefäßentwicklung
stimuliert.
Der Eingriff wird im Allgemeinen zwischen der
28. und 32. SSW durchgeführt, der Ballon kann
um die 34. SSW auf gleichem Weg oder über
eine ultraschallgesteuerte Punktion entfernt
werden.
Der Ballon wird unter fetoskopischer Sicht
in die Trachea eingeführt bzw. entfernt
(Abb. 9–11), bei dem Eingriff ist eine fetale
Anästhesie notwendig. Kann eine Entfernung
vor Geburt nicht erreicht werden, muss ein
EXIT-Verfahren mit postnataler Ballonentfernung durchgeführt werden. Das durchschnittliche Gestationsalter bei Geburt liegt bei etwa
36 SSW, etwa 30 % werden vor der 35. SSW ge-
2016 Band 40 / 3 gynäkologische praxis
Abb. 9
Abb. 10
Abb. 11
Abb. 9 bis 11 | Fetoskopisches Platzieren des Trachealballons in der fetalen Trachea
boren. In der Gruppe behandelter im Vergleich
zu konventionell betreuten Schwangerschaften
mit linksseitiger ausgeprägter Zwerchfellhernie
stieg die Überlebensrate im Eurofetus-Register
von 24 % auf 49 % [16, 17].
Unsere Klinik nimmt derzeit als einziges deutsches Zentrum an einer europäischen randomisierten Studie (TOTAL-Trial) bei schwerer und
moderater linksseitiger Zwerchfellhernie teil
(www.totaltrial.eu).
Shuntanlage
Die Anlage eines Katheters zur Ableitung von
Flüssigkeitsansammlungen in die Amnionhöhle
wird im Wesentlichen bei 2 Krankheitsbildern
durchgeführt:
Hydrothorax bzw. intrathorakale Zysten
Ein fetaler Hydrothorax oder auch große Zysten
(z. B. bei einer CPAM) können durch die intrathorakale Druckerhöhung zu Lungenhypoplasie und
kardialer Kompression mit Hydrops fetalis führen. Die Ätiologie des Hydrothorax hierbei kann
sehr unterschiedlich sein, am häufigsten handelt es sich um einen Chylothorax. Bei Feten mit
Hydrops fetalis liegt die Überlebensrate 10 %.
Nach Einlage eines thorako-amnialen Shunts
kommt es häufig zur Rückbildung des Hydrops,
die Überlebensrate steigt dann auf 80–90 %.
gynäkologische praxis 2016 Band 40 / 3
Die Shunteinlage erfolgt unter sonographischer
Kontrolle über eine 16-G-Nadel. Bei einem Hydrothorax wird der Katheter in eine oder beide
Thoraxhälften eingebracht, bei makrozystischer
CPAM wird der Shunt in eine der größeren Zysten
gelegt. Da die Zysten kommunizieren, kommt es
zum Kollabieren der Zysten, die Flüssigkeit wird
in die Amnionhöhle drainiert.
Die häufigste Komplikation ist die Dislozierung
bei etwa 30 %, seltener kommt es zum Abknicken oder zu einer Verstopfung, sodass mehrere
Shuntanlagen notwendig werden können [18].
LUTO
Bei diesem heterogenen Krankheitsbild besteht
ein Abflusshindernis im Bereich der Urethra, sodass sich eine Megazystis ausbildet (Abb. 12).
Ursächlich sind, vor allem bei männlichen Feten,
posteriore Urethralklappen, seltener Urethralatresien oder neurogene Störungen.
Der fehlende Abfluss und der konsekutive
Rückstau des Harns führen langfristig zu einer
Einschränkung der Nierenfunktion, die in ihrer
Schwere intrauterin prognostisch nicht sicher
vorhergesagt werden kann. Durch das konsekutive Anhydramnion kommt es vor allem bei Ausbildung vor der 20. SSW zu einer Lungenhypoplasie,
die bei vielen Feten letal ist.
439
Abb. 12 | Megazystis mit
Schlüssellochzeichen in der
17. SSW
Abb. 13 | Harrison Fetal Bladder Stent (Cook Medical, USA)
Bei einer Megazystis kann die Anlage eines vesiko-amnialen Shunts (Abb. 13) erwogen werden, sodass der Harn in die Amnionhöhle abgeleitet wird. Dieser Eingriff kann etwa ab der
14. SSW durchgeführt werden. Auch hier ist die
Dislokation des Katheters bei etwa einem Drittel
das häufigste Problem. Bei erhaltener Harnproduktion besteht im weiteren Verlauf der Schwangerschaft eine ausreichende Fruchtwassermenge,
was besonders die Prognose in Bezug auf die
Lungenhypoplasie verbessert. Trotz intrauteriner
440
Therapie ist bei etwa 50 % der Kinder langfristig mit einer chronischen Niereninsuffizienz zu
rechnen. Bei diesem Krankheitsbild sollte immer
auch eine kindernephrologische Beratung stattfinden, in erster Linie mit Schwerpunkt postnatale Dialyse und Nierenersatztherapie.
Die multizentrische randomisierte PLUTO-Studie
(percutaneous shunting in lower urinary tract
obstruction) [19] konnte zwar eine Verbesserung
der Prognose in Bezug auf die Lungenhypoplasie
2016 Band 40 / 3 gynäkologische praxis
durch Shuntanlage zeigen, eine Verbesserung der
Nierenfunktion wurde aber nicht erreicht, insgesamt war die renale Morbidität hoch. Allerdings
wurde die Studie aufgrund schlechter Rekrutierung nach Einschluss von nur 31 Feten vorzeitig
beendet.
Fetale Zystoskopie
Durch die Weiterentwicklung fetoskopischer Instrumente ist seit einigen Jahren auch der endoskopische Zugang in die fetale Harnblase möglich.
In Kleinstserien wurden Laserungen bei Urethralklappen beschrieben. Obwohl die Punktion der
fetalen Harnblase mit dem etwa 2 mm großen Fetoskop technisch meist realisierbar ist, gestaltet
sich die Darstellung des Blasenhalses mit Abgang
der Urethra meist sehr schwierig. Auch die Unterscheidung zwischen Urethralklappen und einer
Urethralatresie kann u. U. ein Problem sein.
In einer Fall-Kontroll-Serie führte die zystoskopische Laserung sowohl zu einer Verbesserung
der Mortalität als auch der Nierenfunktion nach
6 Monaten, allerdings müssen hier größere Studien abgewartet werden [20].
Valvuloplastie der Aortenklappe
Eine kritische valvuläre Aortenstenose führt über
eine Dilatation des linken Ventrikels zu einer
Endokardfibroelastose und damit zu einem Kontraktilitätsverlust und einer linksventrikulären
Dysfunktion. Bei Nachweis dieser bereits im 2.
Trimenon kommt es im Verlauf der Schwangerschaft meist zu einer Progredienz der Befunde,
sodass nach Geburt funktionell ein hypoplastisches Linksherz besteht. Die postnatale Palliation (Norwood-Operation) erfolgt zu einem univentrikulären Herzen mit dem rechten Ventrikel
als Systemventrikel.
Die intrauterine Ballondilatation der Aortenklappe hat das Ziel, die Funktion des linken Ventrikels zu erhalten und postnatal eine biventrikuläre Korrektur zu ermöglichen. Der Eingriff wird
ultraschallgesteuert in fetaler Narkose etwa ab
gynäkologische praxis 2016 Band 40 / 3
der 20. SSW durchgeführt. Nach Punktion des
linken Ventrikels wird über einen Führungsdraht
ein Koronarballon (je nach Klappengröße zwischen 3 mm und 5 mm) über die Klappe geführt
und dilatiert. Die technische Erfolgsrate liegt bei
etwa 75 %, schwankt jedoch zwischen einzelnen Zentren erheblich. Typische Komplikationen
während oder unmittelbar nach dem Eingriff sind
fetale Bradykardien oder die Entwicklung eines
Hämoperikards.
Bei etwa 10 % kommt es zum intrauterinen Versterben des Feten.
Trotz technischem Erfolg kann nur bei etwa 40 %
nach Geburt ein biventrikulärer Zustand erreicht
werden.
Durch die Seltenheit der Erkrankung fehlen validierte Prognosefaktoren und randomisierte Studien. Vor allem die Selektion der Feten mit einem
hohen Risiko für ein hypoplastisches Linksherz,
bei denen aber ein intrauteriner Eingriff noch zu
einer biventrikulären Zirkulation führen kann, ist
entscheidend [21–23].
Pränatale Therapie bei fetaler
Myelomeningozele
Obwohl es sich bei der fetalen Myelomeningozele
um eine nicht-letale Fehlbildung handelt, ist sie
doch mit einer lebenslangen, signifikanten Morbidität verbunden. Das Ziel der vorgeburtlichen
Therapie besteht daher in erster Linie in der Verbesserung des postnatalen Outcomes.
Der MOMS-Trial (Management of Myelomeningocele Study) [24], der ausschließlich an 3 spezialisierten Zentren der USA prospektiv randomisiert
durchgeführt wurde, konnte einen Vorteil der
intrauterinen gegenüber der postnatalen Korrektur bei Spina bifida aperta im Hinblick auf
die Notwendigkeit von ventrikulo-peritonealen
Shuntanlagen sowie der motorischen und kognitiven Entwicklung der Kinder zeigen. Die pränatale Korrektur erfolgte dabei allerdings über
eine offene Operation mit Uterotomie, was auch
zu höheren Raten an mütterlichen Komplikatio-
441
nen führte. Etwa 80 % der Kinder waren Frühgeborene, das mittlere Gestationsalter bei Geburt
betrug 34 SSW. Des Weiteren konnten nur etwa
30 % der Patienten die Einschlusskriterien für
eine pränatale Operation erfüllen. Diese Therapie
wird aktuell in Deutschland nicht angeboten.
Eine endoskopische Deckung des Defekts wird
von verschiedenen Teams derzeit zum Teil noch
experimentell, teils auch klinisch durchgeführt.
Der Eingriff erfolgt über mehrere Trokare. Der Defekt wird im Unterschied zur offenen Korrektur,
bei der ein schichtweiser Verschluss erfolgt, mit
einem Patch abgedeckt. Auch hierbei zeigt sich
eine hohe Rate an Frühgeburten. Inwieweit die
erreichten Ergebnisse mit der offenen Korrektur
zu vergleichen sind, muss abgewartet werden.
Zusammenfassung
Mit der steigenden Zahl an pränatal diagnos
tizierten fetalen Erkrankungen steigt auch die
Nachfrage nach möglichen intrauterinen Therapien. Allerdings ist nur bei einer sehr begrenzten Anzahl an Erkrankungen eine vorgeburtliche
Therapie möglich und ein prognostischer Vorteil
bewiesen. Intrauterine Eingriffe können heutzutage mit geringen mütterlichen Risiken durchgeführt werden, der mögliche Nutzen muss allerdings auch immer den Risiken der Fehl- und
Frühgeburt gegenübergestellt werden. Aufgrund
der Seltenheit sollte die Behandlung dieser
Schwangerschaften in multidisziplinären Zentren erfolgen, die in der Diagnose, Therapie und
Nachbehandlung dieser Erkrankungen spezialisiert sind, und wann immer möglich, sollte die
Behandlung innerhalb von Studien erfolgen.
Strizek B, Berg C, Flöck A,
Gembruch U, Geipel A:
Minimally invasive fetal therapy
Summary: Over the last decades the number of
prenatally diagnosed fetal malformations has
constantly risen, at the same time that has
created a demand for intrauterine fetal therapy. However, only in a small number of malformations a prenatal therapy is possible and an
improvement of fetal prognosis has been proven. Intrauterine interventions have a very low
rate of maternal complications, side effects as
miscarriage or premature birth have to be discussed with the parents and weighted against a
possible prognostic benefit. Malformations that
benefit from prenatal interventions are rare, therefore these interventions should be performed
in centers that have a high level of experience in
diagnosis and treatment (pre- and postnatally)
and whenever possible they should be performed
as part of clinical trials.
Key words: Fetal therapy – twin-to-twin transfusion syndrome – congenital diaphragmatic
hernia – laser coagulation
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2016 Band 40 / 3 gynäkologische praxis
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Interessenkonflikt: Die Autoren erklären,
dass bei der Erstellung des Beitrags keine
Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen
des International Committee of Medical Journal
Editors bestanden.
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17. Jani JC, et al. Severe diaphragmatic hernia treated by fe-
Prof. Dr. Annegret Geipel
Abteilung für Geburtshilfe
und Pränatalmedizin
Universitäts-Frauenklinik
Sigmund-Freud-Straße 25
53127 Bonn
tal endoscopic tracheal occlusion. Ultrasound Obstet Gynecol
2009; 34: 304–310.
[email protected]
18. Deurloo KL, et al. Isolated fetal hydrothorax with hydrops:
a systematic review of prenatal treatment options. Prenat Diagn 2007; 27: 893–899.
gynäkologische praxis 2016 Band 40 / 3
443
CME
cm
Minimalinvasive fetale
Therapie des Fetus
CME-Board
Costa SD, Magdeburg
Göhring UJ, Bonn
Gonser M, Wiesbaden
König K, Steinbach
Petri E, Greifswald
Pfeifer M, Bad Pyrmont
Scharl A, Amberg (Schriftleiter)
Schleußner E, Jena
Siebert W, Eggenfelden (Senior Editor)
Tunn R, Berlin
Wiegratz I, Wiesbaden
Würfel W, München
B. Strizek, C. Berg, A. Flöck,
U. Gembruch, A. Geipel
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 Zertifizierung und Teilnahmebedingungen
Diese Fortbildungseinheit wird von der Bayerischen Landesärztekammer für die zertifizierte Fortbildung in der Kategorie I (Tutoriell unterstützte
Online-Fortbildungsmaßnahme) anerkannt. Bei
richtiger Beantwortung von mindestens 70 % der
Fragen erhalten Sie bis zu 4 Fortbildungspunkte.
CME-Punkte werden im Rahmen von Äquivalenzregelungen auch von den anderen Landesärztekammern und der Österreichischen Ärztekammer
anerkannt.
 CME-Online-Teilnahme
Für die Teilnahme an den CME-Fortbildungseinheiten müssen Sie sich einmalig im CME-Online-Portal der Mediengruppe Oberfranken Fachverlage registrieren:
cme.mgo-fachverlage.de
Nach Freischaltung können Sie auf diese Fortbildungseinheit sowie auf alle anderen im
CME-Online-Portal zur Verfügung gestellten Fortbildungsmodule zugreifen und zusätzliche Fortbildungspunkte erwerben.
Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf
cme.mgo-fachverlage.de verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss.
gynäkologische praxis 40/3, 433–443 (2016)
Ihr Testergebnis und die Teilnahmebescheinigung
erhalten Sie sofort nach Absenden des Tests. Die
zuerkannten CME-Punkte werden automatisch an
die für Sie zuständige Landesärztekammer weitergeleitet.
cme.mgo-fachverlage.de
444
Eine Übermittlung von Testbögen auf dem Postweg ist nicht mehr möglich!
2016
Band 40 / 3
gynäkologische praxis

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