Bewerbung – Pachtvertrag Kantine Nr. 1 Eigenerklärung Selbstauskunft Ich/Wir geben folgende Selbstauskunft: Nr. Angabe a) Name b) Hauptsitz (Adresse) c) Rechtsform d) Handelsregistereintrag e) Gründungszeitpunkt bzw. Zeitpunkt der Übernahme des derzeitigen Betriebes f) Gesamtdienstleistungsangebot des Bewerbers (ggf. Beiblatt benutzen) g) Gesellschafter, wenn vorhanden h) Gesellschaftskapital, haftende Summe Seit wann führt der Bewerber eine Kantine oder einen vergleichbaren Betrieb Geschäftsführung i) j) k) Gesamtumsatz (Darstellung der vergangenen 3 Geschäftsjahre bzw. ab Geschäftsgründung – ggf. Beiblatt benutzen) l) Andere Betriebe, die neben unserer Kantine betrieben werden m) Gesamtzahl der Beschäftigten Ort, Datum, Auskunft Stempel, Unterschrift Bewerbung – Pachtvertrag Kantine Nr. 2 Eigenerklärung Fachliche Qualifikationen a) Meine/Unsere Leitung für den Betrieb der Kantine besitzt folgende fachliche Qualifikationen: (Anmerkung: Legen Sie bitte zu jedem Punkt den Nachweis - ggf. in Kopie- vor.) Nr. Qualifikation Datum Bemerkung a) b) c) b) Der/die für den Betrieb der Kantine eingesetzte Koch/Köchin besitzt folgende fachliche Qualifikationen: (Anmerkung: Legen Sie bitte zu jedem Punkt den Nachweis (ggf. in Kopie) vor.) Nr. Qualifikation Datum Bemerkung d) e) f) Ort, Datum, Stempel, Unterschrift Bewerbung – Pachtvertrag Kantine Nr. 3 Eigenerklärung Referenzen Als Referenzen kann ich/können wir vorweisen: (Anmerkung: Nachfolgend sind die Adressen aufzulisten, an denen der Pächter eine entsprechende Tätigkeit ausgeübt hat. Wenn möglich sollte der Bewerber mindestens zwei Referenzen angeben) 1. Referenz Name der Dienststelle/des Betriebs: Name des Ansprechpartners: _______________________ Umfang der Dienstleistung (insb. arbeitstägliche Essen): Telefon: _______________________ Dauer Tätigkeit (von – bis): _____________________ 2. Referenz Name der Dienststelle/des Betriebs: Name des Ansprechpartners: _______________________ Umfang der Dienstleistung (insb. arbeitstägliche Essen): Telefon: _______________________ Dauer Tätigkeit (von – bis): _____________________ 3. Referenz Name der Dienststelle/des Betriebs: Name des Ansprechpartners: _______________________ Umfang der Dienstleistung (insb. arbeitstägliche Essen): Telefon: _______________________ Dauer Tätigkeit (von – bis): _____________________ Ort, Datum, Stempel, Unterschrift Bewerbung Pachtvertrag Kantine Eigenerklärung Nr. 4 Erklärung über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen sowie zum Ausschluss bei schwerwiegendem Verstoß gegen SchwarzArbG, AEntG und MiLoG I. Ich/Wir erkläre/n, dass keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist1, rechtskräftig verurteilt und gegen das Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach 1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), 2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen, 3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), 4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 1 Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. 6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), 7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), 8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete), 9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder 10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels). II. Ich/Wir erkläre/n, dass keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig nach einer vergleichbaren Vorschriften eines anderen Staates verurteilt und gegen das Unternehmen keine Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten festgesetzt worden ist. III. Ich/Wir erkläre/n, dass das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist. IV. Ich/Wir erkläre/n, dass: 1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat, 2. das Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat, 3. das Unternehmen oder eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, im Rahmen der beruflichen Tätigkeit keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird, 4. das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken, 5. kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen als der Ausschluss des Unternehmens nicht wirksam beseitigt werden kann, 6. keine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen als der Ausschluss des Unternehmens beseitigt werden kann, 7. das Unternehmen keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat, 8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, 9. das Unternehmen a) nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, b) nicht ersucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder c) nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln. V. Ich/Wir erkläre(n), dass weder mein/unser Unternehmen noch Angehörige meines/unseres Unternehmens im Zusammenhang mit der Tätigkeit für das Unternehmen a) nach einer der in § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes aufgeführten Normen mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von wenigstens 2.500 €, b) nach § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes (AEntG) wegen eines Verstoßes nach § 23 AEntG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 €, oder c) nach § 19 des Mindestlohngesetzes (MiLoG) wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden sind. Straf- oder Bußgeldverfahren wegen Verstoßes gegen die genannten Gesetze sind gegen uns nicht anhängig. VI. Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung meinen/unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge haben kann. VII. Falls eine der Aussagen unter Ziffern I bis IV unzutreffend: Für mein/unser Unternehmen bestehen folgende Ausschlussgründe gemäß Ziffern I und II: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Hinweis: Der Auftraggeber wird für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern. ……………………….. (Datum) …………………………… (Stempel, Unterschrift) Bewerbung – Pachtvertrag Kantine Nr. 5 Eigenerklärung Scientology-Schutzeigenerklärung 1. Erklärung zum Bewerbungsverfahren: Der Bewerber/Bieter nimmt zur Kenntnis, dass die Nichtabgabe der Erklärung nach Nr. 2 oder die Abgabe einer wissentlich falschen Erklärung den Ausschluss von diesem Bewerbungsverfahren zur Folge hat. 2. Erklärung für den Fall des Vertragsschlusses: 2.1 Der Bewerber/Bieter versichert, - dass er gegenwärtig sowie während der gesamten Vertragsdauer die Technologie von L. Ron Hubbard nicht anwendet, lehrt oder in sonstiger Weise verbreitet, er keine Kurse oder Seminare nach dieser Technologie besucht und Beschäftigte oder sonst zur Erfüllung des Vertrags eingesetzte Personen keine Kurse oder Seminare nach dieser Technologie besuchen lässt; - dass nach seiner Kenntnis keine der zur Erfüllung des Vertrags eingesetzten Personen die Technologie von L. Ron Hubbard anwendet, lehrt oder in sonstiger Weise verbreitet oder Kurse oder Seminare nach dieser Technologie besucht. 2.2 Der Bewerber/Bieter verpflichtet sich, solche zur Erfüllung des Vertrags eingesetzte Personen von der weiteren Durchführung des Vertrags unverzüglich auszuschließen, die während der Vertragsdauer die Technologie von L. Ron Hubbard anwenden, lehren, in sonstiger Weise verbreiten oder Kurse oder Seminare nach dieser Technologie besuchen. 2.3 Die Abgabe einer wissentlich falschen Erklärung nach Nr. 2.1 sowie ein Verstoß gegen die Verpflichtung nach Nr. 2.2 berechtigen den Verpächter zur Kündigung aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Frist. Weitergehende Rechte des Verpächters bleiben unberührt. Ort, Datum, Stempel, Unterschrift Hinweis nach Art. 16 Abs. 3 des Bayerischen Datenschutzgesetzes: Hinsichtlich des Zwecks der Schutzerklärung wird auf die Bekanntmachung der Bayerischen Staatsregierung vom 29. Oktober 1996 verwiesen (abrufbar unter http://www.gesetzebayern.de Bewerbung – Pachtvertrag Kantine Nr. 6 Eigenerklärung Erklärung zur finanziellen Situation Ich/Wir erkläre/n, dass ☐meine/unseren finanziellen Verhältnisse geordnet sind, ☐für mein/unser Unternehmen in der Vergangenheit nur Verpflichtungen eingegangen wurden, die auch erfüllt werden konnten, ☐für mein/unser Unternehmen eingegangene Verpflichtungen stets pünktlich erfüllt wurden, ☐derzeit keine Kredite ☐derzeit Kredite für mein/unser Unternehmen in Anspruch genommen werden, ☐falls Kredite in Anspruch genommen wurden, die Raten sowie Zinsen aber stets pünktlich zurückgezahlt werden konnten. Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentliche falsche Angabe vorstehender Erklärung meinen/unseren Ausschluss von diesem und von weiteren Bewerbungsverfahren zur Folge haben kann. Ich/Wir sichern zu, dass ich/wir jede Änderung der finanziellen Situation meines/unseres Unternehmens im Lauf des Bewerbungsverfahrens sowie während der Vertragslaufzeit dem Verpächter unverzüglich mitteilen werden. Ort, Datum, Stempel, Unterschrift Bewerbung – Pachtvertrag Kantine Nr. 7 Eigenerklärung Erklärung über das Bestehen einer Betriebshaftpflichtversicherung Ich/Wir erkläre/n, dass für meinen/unseren Betrieb eine ungekündigte Betriebshaftpflichtversicherung besteht und für die Versicherung laut Vertrag Folgendes gilt: - Versicherer: _________________________ - Versicherungsumfang und – summen je Versicherungsfall: (bzgl. Sach-, Personen-, Vermögensschäden, bitte einzeln aufführen) Sachschäden: Euro Personenschäden: Euro Vermögensschäden: Euro Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentliche falsche Angabe vorstehender Erklärung meinen/unseren Ausschluss von diesem und von weiteren Bewerbungsverfahren zur Folge haben kann. Ich/Wir sichern zu, dass ich/wir jede Änderung hinsichtlich der Betriebshaftpflichtversicherung meines/unseres Unternehmens im Lauf des Bewerbungsverfahrens sowie während der Vertragslaufzeit dem Verpächter unverzüglich mitteilen werden. Ort, Datum, Stempel, Unterschrift Bewerbung – Pachtvertrag Kantine Nr. 8 Eigenerklärung Erklärung über die Vermeidung des Erwerbs von Produkten aus ausbeuterischer Kinderarbeit Agrarprodukte wie z.B. Kaffee, Kakao, Orangen- oder Tomatensaft können von ausbeuterischer Kinderarbeit betroffen sein, wenn sie in Afrika, Asien oder Lateinamerika hergestellt werden. Der Auftraggeber möchte die Beschaffung solcher Produkte vermeiden und fordert folgende Erklärung: Ich/Wir sichere/n zu, dass mein/unser Unternehmen, meine/unsere Lieferanten und deren Nachunternehmer aktive und zielführende Maßnahmen ergriffen haben, um ausbeuterische Kinderarbeit im Sinn des IAO-Übereinkommens Nr. 182 bei Herstellung bzw. Bearbeitung der zu liefernden Produkte auszuschließen. Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich oder vorwerfbar falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung meinen/unseren Ausschluss von diesem Bewerbungsverfahren zur Folge hat bzw. – nach Vertragsschluss – den Verpächter gegebenenfalls zur Kündigung aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Frist berechtigt. Ort, Datum, Stempel, Unterschrift Hinsichtlich des Zwecks dieser Erklärung wird auf die Bekanntmachung der Bayerischen Staatsregierung vom 29. April 2008 verwiesen (abrufbar unter http://www.gesetze-bayern.de) Bewerbung – Pachtvertrag Kantine Nr. 9 Eigenerklärung Erklärung über die Mitgliedschaft in einer Berufsgenossenschaft Ich/Wir erkläre/n, dass mein/unser Betrieb Mitglied einer Berufsgenossenschaft ist. - Mitglied folgender Berufsgenossenschaft: __________________________ - Bezeichnung Mitgliedsnummer: __________________________ Ort, Datum, Stempel, Unterschrift
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