Bewerbung – Pachtvertrag Kantine Eigenerklärung Nr. 1

Bewerbung – Pachtvertrag Kantine
Nr. 1
Eigenerklärung
Selbstauskunft
Ich/Wir geben folgende Selbstauskunft:
Nr. Angabe
a)
Name
b)
Hauptsitz (Adresse)
c)
Rechtsform
d)
Handelsregistereintrag
e)
Gründungszeitpunkt bzw. Zeitpunkt der Übernahme des derzeitigen Betriebes
f)
Gesamtdienstleistungsangebot
des Bewerbers (ggf. Beiblatt
benutzen)
g)
Gesellschafter, wenn vorhanden
h)
Gesellschaftskapital,
haftende Summe
Seit wann führt der Bewerber eine
Kantine oder einen vergleichbaren
Betrieb
Geschäftsführung
i)
j)
k)
Gesamtumsatz (Darstellung der
vergangenen 3 Geschäftsjahre
bzw. ab Geschäftsgründung – ggf.
Beiblatt benutzen)
l)
Andere Betriebe, die neben
unserer Kantine betrieben werden
m)
Gesamtzahl der Beschäftigten
Ort, Datum,
Auskunft
Stempel, Unterschrift
Bewerbung – Pachtvertrag Kantine
Nr. 2
Eigenerklärung
Fachliche Qualifikationen
a)
Meine/Unsere Leitung für den Betrieb der Kantine besitzt folgende fachliche
Qualifikationen:
(Anmerkung: Legen Sie bitte zu jedem Punkt den Nachweis - ggf. in Kopie- vor.)
Nr. Qualifikation
Datum
Bemerkung
a)
b)
c)
b)
Der/die für den Betrieb der Kantine eingesetzte Koch/Köchin besitzt folgende fachliche
Qualifikationen:
(Anmerkung: Legen Sie bitte zu jedem Punkt den Nachweis (ggf. in Kopie) vor.)
Nr. Qualifikation
Datum
Bemerkung
d)
e)
f)
Ort, Datum,
Stempel, Unterschrift
Bewerbung – Pachtvertrag Kantine
Nr. 3
Eigenerklärung
Referenzen
Als Referenzen kann ich/können wir vorweisen:
(Anmerkung: Nachfolgend sind die Adressen aufzulisten, an denen der Pächter eine
entsprechende Tätigkeit ausgeübt hat. Wenn möglich sollte der Bewerber mindestens
zwei Referenzen angeben)
1. Referenz
Name der Dienststelle/des Betriebs:
Name des Ansprechpartners:
_______________________
Umfang der Dienstleistung
(insb. arbeitstägliche Essen):
Telefon:
_______________________
Dauer Tätigkeit (von – bis):
_____________________
2. Referenz
Name der Dienststelle/des Betriebs:
Name des Ansprechpartners:
_______________________
Umfang der Dienstleistung
(insb. arbeitstägliche Essen):
Telefon:
_______________________
Dauer Tätigkeit (von – bis):
_____________________
3. Referenz
Name der Dienststelle/des Betriebs:
Name des Ansprechpartners:
_______________________
Umfang der Dienstleistung
(insb. arbeitstägliche Essen):
Telefon:
_______________________
Dauer Tätigkeit (von – bis):
_____________________
Ort, Datum,
Stempel, Unterschrift
Bewerbung Pachtvertrag Kantine
Eigenerklärung
Nr. 4
Erklärung
über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
sowie
zum Ausschluss bei schwerwiegendem Verstoß
gegen SchwarzArbG, AEntG und MiLoG
I.
Ich/Wir erkläre/n, dass keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen
zuzurechnen ist1, rechtskräftig verurteilt und gegen das Unternehmen
keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten
rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach
1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a
des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder §
129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen
im Ausland),
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der
Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder
Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen
Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet
werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des
Strafgesetzbuchs zu begehen,
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung
unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den
Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von
der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die
Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen
Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem
Auftrag verwaltet werden,
1
Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen,
wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu
gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von
Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im
geschäftlichen Verkehr),
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von
Mandatsträgern),
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und
Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des
Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung
(Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit
internationalem Geschäftsverkehr) oder
10.
den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder
233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels).
II. Ich/Wir erkläre/n, dass keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen
zuzurechnen ist, rechtskräftig nach einer vergleichbaren Vorschriften
eines anderen Staates verurteilt und gegen das Unternehmen keine
Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten
festgesetzt worden ist.
III. Ich/Wir erkläre/n, dass das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur
Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung
nachgekommen ist.
IV. Ich/Wir erkläre/n, dass:
1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen
geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen
hat,
2. das Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des
Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren
beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen
Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das
Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine
Tätigkeit eingestellt hat,
3. das Unternehmen oder eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen
zuzurechnen ist, im Rahmen der beruflichen Tätigkeit keine schwere
Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens
infrage gestellt wird,
4. das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen
getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung
des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
5. kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens
besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den
öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des
Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger
einschneidende Maßnahmen als der Ausschluss des Unternehmens nicht
wirksam beseitigt werden kann,
6. keine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen
bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und
diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger
einschneidende Maßnahmen als der Ausschluss des Unternehmens
beseitigt werden kann,
7. das Unternehmen keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung
eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich
oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen
Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge
geführt hat,
8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien
keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte
zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen
Nachweise zu übermitteln,
9. das Unternehmen
a) nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen
Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,
b) nicht ersucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es
unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder
c) nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt
hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers
erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche
Informationen zu übermitteln.
V. Ich/Wir erkläre(n), dass weder mein/unser Unternehmen noch Angehörige
meines/unseres Unternehmens im Zusammenhang mit der Tätigkeit für
das Unternehmen
a) nach einer der in § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes
aufgeführten Normen mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei
Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer
Geldbuße von wenigstens 2.500 €,
b) nach § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes (AEntG) wegen eines
Verstoßes nach § 23 AEntG mit einer Geldbuße von wenigstens
2.500 €, oder
c) nach § 19 des Mindestlohngesetzes (MiLoG) wegen eines Verstoßes
nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 €
belegt worden sind. Straf- oder Bußgeldverfahren wegen Verstoßes gegen
die genannten Gesetze sind gegen uns nicht anhängig.
VI. Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe
der vorstehenden Erklärung meinen/unseren Ausschluss von diesem und
weiteren Vergabeverfahren zur Folge haben kann.
VII. Falls eine der Aussagen unter Ziffern I bis IV unzutreffend: Für
mein/unser Unternehmen bestehen folgende Ausschlussgründe gemäß
Ziffern I und II:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Hinweis: Der Auftraggeber wird für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag
erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a
GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.
………………………..
(Datum)
……………………………
(Stempel, Unterschrift)
Bewerbung – Pachtvertrag Kantine
Nr. 5
Eigenerklärung
Scientology-Schutzeigenerklärung
1.
Erklärung zum Bewerbungsverfahren:
Der Bewerber/Bieter nimmt zur Kenntnis, dass die Nichtabgabe der Erklärung nach Nr. 2
oder die Abgabe einer wissentlich falschen Erklärung den Ausschluss von diesem
Bewerbungsverfahren zur Folge hat.
2.
Erklärung für den Fall des Vertragsschlusses:
2.1 Der Bewerber/Bieter versichert,
-
dass er gegenwärtig sowie während der gesamten Vertragsdauer die Technologie
von L. Ron Hubbard nicht anwendet, lehrt oder in sonstiger Weise verbreitet, er
keine Kurse oder Seminare nach dieser Technologie besucht und Beschäftigte
oder sonst zur Erfüllung des Vertrags eingesetzte Personen keine Kurse oder
Seminare nach dieser Technologie besuchen lässt;
-
dass nach seiner Kenntnis keine der zur Erfüllung des Vertrags eingesetzten
Personen die Technologie von L. Ron Hubbard anwendet, lehrt oder in sonstiger
Weise verbreitet oder Kurse oder Seminare nach dieser Technologie besucht.
2.2 Der Bewerber/Bieter verpflichtet sich, solche zur Erfüllung des Vertrags eingesetzte
Personen von der weiteren Durchführung des Vertrags unverzüglich auszuschließen, die
während der Vertragsdauer die Technologie von L. Ron Hubbard anwenden, lehren, in
sonstiger Weise verbreiten oder Kurse oder Seminare nach dieser Technologie
besuchen.
2.3 Die Abgabe einer wissentlich falschen Erklärung nach Nr. 2.1 sowie ein Verstoß gegen
die Verpflichtung nach Nr. 2.2 berechtigen den Verpächter zur Kündigung aus wichtigem
Grund ohne Einhaltung einer Frist. Weitergehende Rechte des Verpächters bleiben
unberührt.
Ort, Datum,
Stempel, Unterschrift
Hinweis nach Art. 16 Abs. 3 des Bayerischen Datenschutzgesetzes:
Hinsichtlich des Zwecks der Schutzerklärung wird auf die Bekanntmachung der Bayerischen
Staatsregierung vom 29. Oktober 1996 verwiesen (abrufbar unter http://www.gesetzebayern.de
Bewerbung – Pachtvertrag Kantine
Nr. 6
Eigenerklärung
Erklärung
zur finanziellen Situation
Ich/Wir erkläre/n, dass
☐meine/unseren finanziellen Verhältnisse geordnet sind,
☐für mein/unser Unternehmen in der Vergangenheit nur Verpflichtungen eingegangen
wurden, die auch erfüllt werden konnten,
☐für mein/unser Unternehmen eingegangene Verpflichtungen stets pünktlich erfüllt
wurden,
☐derzeit keine Kredite
☐derzeit Kredite für mein/unser Unternehmen in
Anspruch genommen werden,
☐falls Kredite in Anspruch genommen wurden, die Raten sowie Zinsen aber stets pünktlich
zurückgezahlt werden konnten.
Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentliche falsche Angabe vorstehender
Erklärung meinen/unseren Ausschluss von diesem und von weiteren Bewerbungsverfahren
zur Folge haben kann.
Ich/Wir sichern zu, dass ich/wir jede Änderung der finanziellen Situation meines/unseres
Unternehmens im Lauf des Bewerbungsverfahrens sowie während der Vertragslaufzeit dem
Verpächter unverzüglich mitteilen werden.
Ort, Datum,
Stempel, Unterschrift
Bewerbung – Pachtvertrag Kantine
Nr. 7
Eigenerklärung
Erklärung
über das Bestehen einer Betriebshaftpflichtversicherung
Ich/Wir erkläre/n, dass für meinen/unseren Betrieb eine ungekündigte
Betriebshaftpflichtversicherung besteht und für die Versicherung laut Vertrag Folgendes gilt:
- Versicherer: _________________________
- Versicherungsumfang und – summen je Versicherungsfall:
(bzgl. Sach-, Personen-, Vermögensschäden, bitte einzeln aufführen)
Sachschäden:
Euro
Personenschäden:
Euro
Vermögensschäden:
Euro
Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentliche falsche Angabe vorstehender
Erklärung meinen/unseren Ausschluss von diesem und von weiteren Bewerbungsverfahren
zur Folge haben kann.
Ich/Wir sichern zu, dass ich/wir jede Änderung hinsichtlich der
Betriebshaftpflichtversicherung meines/unseres Unternehmens im Lauf des
Bewerbungsverfahrens sowie während der Vertragslaufzeit dem Verpächter unverzüglich
mitteilen werden.
Ort, Datum,
Stempel, Unterschrift
Bewerbung – Pachtvertrag Kantine
Nr. 8
Eigenerklärung
Erklärung
über die Vermeidung des Erwerbs
von Produkten aus ausbeuterischer Kinderarbeit
Agrarprodukte wie z.B. Kaffee, Kakao, Orangen- oder Tomatensaft können von
ausbeuterischer Kinderarbeit betroffen sein, wenn sie in Afrika, Asien oder Lateinamerika
hergestellt werden. Der Auftraggeber möchte die Beschaffung solcher Produkte
vermeiden und fordert folgende Erklärung:
Ich/Wir sichere/n zu, dass mein/unser Unternehmen, meine/unsere Lieferanten und deren
Nachunternehmer aktive und zielführende Maßnahmen ergriffen haben, um
ausbeuterische Kinderarbeit im Sinn des IAO-Übereinkommens Nr. 182 bei Herstellung
bzw. Bearbeitung der zu liefernden Produkte auszuschließen.
Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich oder vorwerfbar falsche Abgabe der
vorstehenden Erklärung meinen/unseren Ausschluss von diesem Bewerbungsverfahren zur
Folge hat bzw. – nach Vertragsschluss – den Verpächter gegebenenfalls zur Kündigung aus
wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Frist berechtigt.
Ort, Datum,
Stempel, Unterschrift
Hinsichtlich des Zwecks dieser Erklärung wird auf die Bekanntmachung der Bayerischen
Staatsregierung vom 29. April 2008 verwiesen (abrufbar unter http://www.gesetze-bayern.de)
Bewerbung – Pachtvertrag Kantine
Nr. 9
Eigenerklärung
Erklärung
über die Mitgliedschaft in einer Berufsgenossenschaft
Ich/Wir erkläre/n, dass mein/unser Betrieb Mitglied einer Berufsgenossenschaft ist.
- Mitglied folgender Berufsgenossenschaft:
__________________________
- Bezeichnung Mitgliedsnummer:
__________________________
Ort, Datum,
Stempel, Unterschrift

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