Stiftererklärung - Bürgerstiftung Bockenem/Ambergau

Stifter-/Patenerklärung
Bürgerstiftung Bockenem/Ambergau
Name, Vorname (oder Name der Firma, des Verbandes,
der Organisation)
Anschrift (Straße, Hausnummer, Ort):
Telefonnummer Festnetz:
Telefonnummer Mobilnetz:
E-mail:
Fax:
Die Bürgerstiftung Bockenem/Ambergau wird von mir/uns wie folgt
unterstützt:
bei Veranstaltungen (z. B. Bürgermahl, Bürgerball, Benefizveranstaltungen)
als Teilnehmer
als Organisator, Unterstützer
finanziell
Einmalzahlung in das Stiftungskapital
300 € (Mindestbetrag)
______________ €
monatliche Zahlung zum Aufbau des Stiftungskapitals
20 Monate je 15 €
15 Monate je 20 €
6 Monate je 50 €
10 Monate je 30 €
Übernahme einer Patenschaft (50 % Zuführung zum Stiftungskapital; 50 % als Spende)
5,00 €
10,00 €
20,00 €
50,00 €
7,50 €
15,00 €
30,00 €
______€
Zur Verringerung des Buchungsaufwandes soll der Betrag nicht in monatlichen
Beträgen sondern vierteljährlich, halbjährlich
jährlich abgebucht werden.
Veröffentlichung:
Ich bin damit einverstanden, dass mein Name als Stifter in Publikationen der
Bürgerstiftung Bockenem / Ambergau genannt wird (z.B. Internet, Flyer,…)
Ort, Datum, Unterschrift: _________________________________________________________________
Ermächtigung zum Einzug durch Lastschrift
Die Bürgerstiftung Bockenem/Ambergau wird zum Einzug der oben genannten Beträge bei
Fälligkeit durch Lastschrift ermächtigt. Diese Erklärung ist jederzeit widerrufbar.
Girokonto-Nr.:
Kreditinstitut:
BLZ:
Kontoinhaber:
Datum:
Unterschrift:

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