ANMELDUNG 8. Limbacher-Crossduathlon 24.09.2016 EINZELSTARTER_IN Vor- und Zuname ___________________________________________________________________________ Verein und Schule __________________________________________________________________________ Jahrgang/Altersklasse ________________  M W STAFFEL Staffelname _________________________________________________ Starter 1: ___________________________________________________ (Teamverantwortliche_r) Starter 2: ___________________________________________________ Starter 3: ___________________________________________________ EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Ich/Wir erkläre/n mit meiner/unseren Unterschrift/en, dass die Angaben richtig sind, dass die Teilnehmer_innen zum Zeitpunkt der Veranstaltung gesund ist/sind und über eine ausreichend sportliche Fitness verfügen. Fahrrad und Helm sind in einem sicheren und funktionstüchtigen Zustand. Dem Haftungsausschluss und den Teilnahmebedingungen stimme/n ich/wir ausdrücklich zu. Das Startgeld in Höhe von 8€ (Schüler-Jugend, einzeln), 10 € (Junioren und Erwachsene, einzeln), 20 € (Staffeln) wird bei Abholung der Unterlagen entrichtet. Bei Anmeldung am Veranstaltungstag wird eine Nachmeldegebühr in Höhe von 5 € für Einzelstarter_in und 10 € für Staffeln fällig. Name, Vorname (Erziehungsberechtigte_r) __________________________________________________________ Adresse; Straße und Nr. ________________________________________________________________________ PLZ und Ort _________________________________________________________________________________ Telefonnr. und E-Mail __________________________________________________________________________ ________________________________ ___________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift Teilnehmer_in/Erziehungsberechtigte_r (Staffelstarter 1) __________________________________________________________ Unterschrift Erziehungsberechtigte_r Staffelstarter_in 2 Name: _____________________________________________________ Adresse: ___________________________________________________ Telefon/Email: ______________________________________________ ___________________________________________________________ Unterschrift Erziehungsberechtigte_r Staffelstarter_in 3 Name: _____________________________________________________ Adresse: ___________________________________________________ Telefon/E-Mail: ______________________________________________ Ausgefüllte und unterschriebene Meldebögen per Post an: TSG Limbach/Duathlon, A.Spitz, Am Daumrich 4, 65510 Hünstetten per Fax an: 0 61 26 - 95 18 67 per E-Mail an: [email protected]