Legasthenie - Anmeldeformular

Anmeldung zum Legasthenie-Training
Lernzentrum Tintenfleck
Bahnhofstr. 40 63165 Mühlheim
Telefon: 06108 908 96 09
E-Mail: [email protected]
www.lernzentrum-tintenfleck.de
Schüler / Schülerin
Vorname ____________________ Name ___________________ geb. _____________________
Schule: _______________________________________________
Eltern
Name __________________________________________________________________________
Ort ___________________________________ Straße ___________________________________
Telefon (priv.) ___________________________ Telefon (geschäftl.) _________________________
E-Mail: _________________________________________________________
Kontakt durch:
Annoncen
Internet
Laufkundschaft
Empfehlung
Wiedereinsteiger
Dauer und Kosten
1 x pro Woche
2 x pro Woche
3 x pro Woche
Bezahlung :
Bar
je 90 Minuten
je 90 Minuten
je 90 Minuten
79 Euro
149 Euro
219 Euro
Überweisung
Beginn: _______________________
Die vorliegenden Unterrichts- und Zahlungsbedingungen habe ich gelesen und anerkannt
__________________________________________________
Datum
Unterschrift eines Elternteils
_______________________________
Unterschrift Institut
Bankverbindung
Lernzentrum Tintenfleck – Inh. Hermina Melcangi - Popa
Bahnhofstr. 40, 63165 Mühlheim
Commerzbank Mühlheim - IBAN: DE 77 5054 0028 0455 7344 00 - BIC: COBADEFFXXX
Steuernummer: 44 845 62495

Download Report