Herzlichen Willkommen zum Webinar Thema Zahnersatz Anja Schmitt – Mitarbeiterin Team Zahnersatz Holger Lindemann – Vertriebsleiter Regional (II) Agenda Zahnersatz: • • • • • • Gesetzliche Grundlagen Bonusregelung / Befundbezogener Zuschuss Verschiedene Versorgungsformen/ Verblendgrenze Gutachter Verfahren Wunschleistungen / Zahnersatz im Ausland Beispiele / Zusatzversicherung / Re-Invest Re Kieferorthopädische Behandlung: • • • Grundsätzliches über KFO Gutachterverfahren Entscheidung über Behandlungsmethoden 2 Gesetzliche Grundlagen §§ 55 und 56 SGB V • • Leistungsanspruch Festsetzung der Regelversorgung § 12 SGB V • Wirtschaftlichkeitsgebot (Leistungen müssen ausreichen, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten) 3 Bonusregelung Befundbezogener Zuschuss Kassen bezuschussen nicht die tatsächliche Versorgung, sondern befundbezogen. Beispiel: 5 fehlende Zähne in einem Kiefer, praktisch festsitzende Versorgung (Brücke) möglich; Bezuschussung = herausnehmbare Versorgung Bonusregelung: + 20% bei 5 Jahre Nachweis der Vorsorge vor Beginn der Behandlung + 30% bei 10 Jahren Nachweis der Vorsorge vor Beginn der Behandlung Härtefälle: Doppelter Festzuschuss möglich Nachweispflicht: • Erwachsene einmal jährlich; Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren halbjährlich 4 Verschiedene Versorgungsformen/ Verblendgrenze Versorgungsformen • • • Regelversorgung = tatsächlich bezuschusste Versorgung gleichartige Versorgung = über das notwendige Maß hinaus (z.B. Vollverblendung) andersartige Versorgung = Implantat statt Prothese Verblendgrenzen: • • im Oberkiefer von der Mitte aus gezählt bis jeweils zum 5. Zahn, im Unterkiefer sogar nur bis zum 4. Zahn in der GKV definierte Sichtbereich der Zähne 5 Beispiel Regelversorgung: Abrechnung: Zuschuss Salus BKK Kronenversorgung: Zuschuss Salus BKK: 348,78 Euro 184,67 Euro Versorgungslücke Versicherter: 164,11 Euro 6 Beispiel gleichartige Versorgung: Abrechnung: Zuschuss Zuschuss Salus Salus BKK BKK Kronenversorgung mit Verblendung: Zuschuss Salus BKK: 640,42 Euro 184,67 Euro Versorgungslücke Versicherter: 455,75 Euro 7 Beispiel andersartige Versorgung (I) Abrechnung: Zuschuss Salus BKK Implantat Versorgung: Zuschuss Salus BKK: 779,56 Euro 436,08 Euro Versorgungslücke: zzgl: 342,76 Euro 532,32 Euro Gesamtversorgungslücke: 875,08 Euro 8 Beispiel andersartige Versorgung: Abrechnung: Zuschuss Salus BKK Implantat Versorgung: Zuschuss Salus BKK: 779,56 Euro 436,08 Euro Versorgungslücke: zzgl: 342,76 Euro 532,32 Euro Gesamtversorgungslücke: 875,08 Euro 9 Beispiel andersartige Versorgung Abrechnung: Zuschuss Salus BKK Gesamtabrechnung : Zuschuss Salus BKK: 1631,32 Euro 822,67 Euro Versorgungslücke Versicherter: 809,26 Euro 10 Beispiel andersartige Versorgung Abrechnung: Zuschuss Salus BKK Gesamtabrechnung : Zuschuss Salus BKK: 2227,00 Euro 390,47 Euro Versorgungslücke Versicherter:1836,53 Euro 11 Gutachter Verfahren • Krankenkasse hat grundsätzlich das Recht einen Gutachter einzuschalten • häufig bei: umfangreichen Zahnersatz Gesamtplanung fehlt bei sehr häufig beantragten Zahnersatz • Krankenkassen zahlen das Gutachten • Mitwirkungspflicht des Versicherten 12 Wunschleistungen Eigenleistung der Versicherten • • • • • • • • Vollverblendungen bei Zahnersatz Implantate und Begleitleistungen Laserbehandlungen Professionelle Zahnreinigung Kunststofffüllungen Wurzelbehandlungen DVT (Digitale Volumentomographie) bei Weisheitszähnen oder Implantaten Narkose 13 Zahnersatz im Ausland • im europäischen Ausland grundsätzlich möglich • setzt vorherige Beantragung voraus (Gutachten vorbehalten) • Vorleistung des Versicherten • Bei Mängel – keine Unterstützung durch Krankenkasse in BRD 14 Zahnzusatzversicherung Refinanzierung Bonusprogramm der Salus BKK: • einfach und Smart • Krebsvorsorge (Frauen ab 20 Lj./Männer ./Männer ab 45. Lj) • Check-Up 35 • Zahnvorsorge • Impfstatus aktuell • Nachweis über bestehende Zusatzversicherung • • 150 Euro Zuschuss zur Zusatzversicherung 35 Euro für familienversicherte Kinder extra 15 Kieferorthopädische Behandlung • Kieferorthopädische Indikationsgruppen 1 - 5; ab 3 zahlt die Krankenkasse • Überprüfung durch Gutachter möglich • private Zusatzleistungen keine Kassenleistung (weiße Brackets, Versiegelung, PZR) • bei Erwachsenen nur bei schweren Kieferfehlstellungen und als Kombibehandlung mit OP als Kassenleistung möglich • Erstattung: 80 Prozent der Kassenleistung, sowie 20 % nach erfolgreichem Abschluss (ab 2. Kind 90%) • Kassenwechsel bei laufender Behandlung möglich zu beachten: Kasse bei Abschluss der Behandlung übernimmt komplette Erstattung 16 Entscheidung über Behandlungsmethoden liegen bei Kieferorthopäden • Einstufung über KIG übernimmt der Kieferorthopäde und nicht die Kasse, somit liegt die Verantwortung beim Behandler! • Zweite Meinung immer möglich 17 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Die Salus BKK überzeugt mit starken Leistungen und ausgezeichnetem Service. Alle Infos unter www.salus-bkk.de/auszeichnung.
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