Antrag auf Einschreibung - PLAZ

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Antrag auf Einschreibung
in einen zulassungsbeschränkten Studiengang WiSe 2016/17 für das 1. Fachsemester
(nur möglich mit einem entsprechenden Zulassungsbescheid!)
Master
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Bachelor
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Zwei-Fach-Bachelor 1. Fach
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Zwei-Fach-Bachelor 2. Fach
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Bachelor Lehramt 1. Fach
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Bachelor Lehramt 2. Fach
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Vertiefungsfach/-bereich BAG
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BAG
BAG SP
BABK
BAGyGe
BAHRSGe
= Lehramt an Grundschulen (Angabe des Vertiefungsfaches/-bereiches zwingend erforderlich)
= Lehramt für sonderpädagogische Förderung (Angabe der Förderschwerpunkte nicht erforderlich)
= Lehramt an Berufskollegs
= Lehramt an Gymnasien und Gesamtschulen
= Lehramt an Haupt-, Real-, Sekundar- und Gesamtschulen
Persönliche Angaben:
Vorname (vollständig)
Name
Geschlecht
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Geburtsdatum
Geburtsort
Geburtsland
Geburtsname
Bearbeitungsvermerke des Studierendensekretariates:
Immatrikulation am
Weitergabe Daten BAföG-Amt gewünscht
Bild gescannt am
1
Persönliche Angaben:
Straße/Hausnr.
PLZ
Ort
Bundesland / Kreis
Staatsangehörigkeit
Telefonnummer*
E-Mail
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HZB
Schulart (z.B. Gymnasium)
Datum HZB
Note
Erwerb der HZB
Inland
Bundesland/ Kreis
* freiwillige Angabe
Berufspraktische Tätigkeiten
Berufsausbildung mit Abschluss
Praktikum bezogen auf angestrebtes Studium
Krankenversicherung (gilt nicht für Zweithörer/innen):
Gesetzlich versichert
Name der Krankenkasse
Straße und Ort der Krankenkasse
Betriebsnummer
Versichertennummer
Von der gesetzlichen Krankenkasse befreit
Wenn Sie Mitglied oder familienversichert in einer privaten Krankenversicherung sind, muss der Nachweis über die Befreiung von der gesetzlichen
Versicherungpflicht vorgelegt werden. Zuständig für die Befreiung und Ausstellung der entsprechenden Bescheinigung ist die Krankenkasse, bei der Sie zuletzt
gesetzlich krankenversichert waren. Wenn Sie noch nie gesetzlich krankenversichert waren (z.B. privat Krankenversicherte), stellt Ihnen jede gesetzliche
Krankenkasse die notwendige Befreiungserklärung aus.
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Zweithörerschaft
Ich bin an einer anderen Hochschule eingeschrieben und beantrage die Zweithörerschaft
Es handelt sich um eine Zweithörerschaft nach § 52 Abs. 1 Hochschulgesetz für folgende
Einzelveranstaltung
Wahlrecht (Gilt nicht für Zweithörer)
Die Studierendenschaft wählt das Studierendenparlament (Stupa) und die Fachschaftsvertretung (FSV). Nachstehend ist die Fakultät, in der Ihr
Studiengang oder eines Ihrer Studienfächer angeboten wird und in der Sie Ihr Fakultätswahlrecht ausüben möchten, auszuwählen.
Bitte wählen
Wahlrecht
Waren Sie bereits an einer in- oder ausländischen Hochschule eingeschrieben?
nein
Angaben zum bisherigen Studium in Deutschland:
Waren Sie bereits an mehreren Hochschulen bzw. in mehreren Studiengängen/-fächern eingeschrieben, ergänzen Sie diese
Angaben bitte auf einem gesonderten formlosen Blatt.
Name der Hochschule
Studiengang/-fach
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Art der Hochschule
Beginn (z.B. WiSe15)
Ende (z.B. WiSe15)
Angestrebter Abschluss
Studium abgeschlossen
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Abschlussnote
Abschlussdatum
Ich bin in dem v.g. Studiengang endgültig gescheitert
nein
ja*
Anzahl Hochschulsemester
*eine Unbedenklichkeitsbescheinigung bzw. bei Mehrfachstudiengängen eine Übersicht aller erbrachten
Leistungen ist vorzulegen - siehe Seite 5
Anzahl Urlaubssemester
Achtung: Die Angaben zum bisherigen Studium inkl. eines bei Bedarf erforderlichen gesonderten formlosen Blattes müssen
vollständig ausgefüllt sein. Ansonsten ist eine Bearbeitung des Einschreibungsantrages nicht möglich.
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Angaben zum bisherigen Studium im Ausland:
Staat/Land des Studiums
Zeitraum von - bis
Studiengang
Erklärung:
- Ich versichere, dass alle vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und dass ich nicht vom Studium an einer
Hochschule in Deutschland ausgeschlossen bin.
- Soweit ich Angaben zu früheren Immatrikulationen und insbesondere zu Prüfungsabschlüssen und zum endgültigen Nichtbestehen von Prüfungsversuchen/Leistungsnachweisen/Klausuren gemacht habe, gebe ich die Erklärung an Eides statt ab.
- Tritt nach Unterzeichnung dieses Antrages der Fall des endgültigen Nichtbestehens eines Studienganges ein, so teile ich
diesen Sachverhalt unverzüglich dem Zentralen Prüfungssekretariat und dem Studierendensekretariat mit.
- Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben den Ausschluss vom Hochschulstudium zur Folge haben können und
unvollständige Anträge nicht bearbeitet werden.
- Die erforderlichen Unterlagen habe ich beigefügt.
- Ich nehme zur Kenntnis, dass Rückfragen oder die evtl. erforderliche Nachforderung von Unterlagen über meine auf Seite 2
dieses Antrages genannte E-Mail-Adresse erfolgen bzw. erfolgt. Ich verpflichte mich daher, dieses E-Mail-Konto bis zum Abschluss des
Einschreibungsverfahrens regelmäßig zu kontrollieren.
- Ich versichere, nach Einschreibung den Uni-Account und die zugehörige E-Mail-Adresse aktiv zu nutzen.
Ort, Datum
(Unterschrift)
Einverständniserklärung zur Weitergabe von Daten an das BAföG-Amt für die Bearbeitung des BAföG-Antrages
entsprechend der Einschreibungsordnung
Hiermit erkläre ich, dass ich mit der Übermittlung folgender personenbezogener, im Studierendensekretariat gespeicherter Daten an das BAföGAmt einverstanden bin: Matrikelnummer, Name, Vorname, Geburtsdatum, Postanschrift, Hochschulsemester, gewählter Studiengang,
Studienfächer, Regelstudiendauer, Studienform (Voll-/Teilzeit), Fachsemester sowie Studiengang und Studienfächer der Ersteinschreibung.
Die Einverständniserklärung kann jederzeit von mir schriftlich widerrufen werden.
Ort, Datum
(Unterschrift)
Rechtsgrundlage
für die Erhebung der Verwaltungsdaten ist § 48 Absatz 1 des Gesetzes über die Hochschulen des Landes Nordrhein-Westfalen (Hochschulgesetzt - HG) vom 16. September 2014
(GV.NRW.S.547) in der jeweils geltenden Fassung in Verbindung mit der Einschreibungsordnung der Universität Paderborn vom 26. Mai 2015 (AM 30/15) in der jeweils geltenden
Fassung; für die Erhebung der statistischen Daten das Gesetz über die Statistik für das Hochschulwesen vom 02.11.1990 (BGBI I Seite 2414). Danach sind die Einzelangaben über
Ihre persönlichen und sachlichen Verhältnisse von den Auskunftsberechtigten geheim zu halten. Zulässig ist jedoch die Weiterleitung von Einzelangaben ohne Nennung von Namen
und Anschrift durch die Statistischen Ämter und die erhebende Hochschule an die fachlich zuständigen obersten Bundes- und Landesbehörden sowie an die von diesen bestimmten
Stellen und Personen auf Verlangen und so weit dies ohne Gefährdung der Geheimhaltung möglich ist - durch die Statistischen Ämter für wissenschaftliche Zwecke. Von den
Hochschulen dürfen Ihre Angaben für hochschulinterne Zwecke auch mit Namen und Anschrift verwendet werden und bei Hochschulwechsel an die neue Hochschule für deren
verwaltungsinterne Zwecke weitergeleitet werden. (s. auch Gesetz zum Schutz vor Missbrauch personenbezogener Daten bei der Datenverarbeitung (Bundesdatenschutzgesetz) und
das Datenschutzgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen in der jeweils gültigen Fassung.
Einschreibungsrecht
Dieser Vordruck gilt als Antrag auf Einschreibung im Sinne des § 1 der Einschreibungsordnung der Universität Paderborn. Er ist nur dann formgerecht und damit bearbeitungsfähig,
wenn alle Fragen vollständig und richtig beantwortet sind. Darüber hinaus ist der ausgefüllte Fragebogen unabdingbarer Bestandteil des Einschreibverfahrens nach § 5 Absatz 3
Ziffer 1 der Einschreibungsordnung.
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Erforderliche Einschreibungsunterlagen:
Folgende Unterlagen sind zusammen mit dem Antrag auf Einschreibung beim Studierendensekretariat einzureichen:
- dieser ausgefüllte und eigenhändig unterschriebene Antrag auf Einschreibung
- Zulassungsbescheid und Annahmeerklärung (Annahmeerklärung ausgefüllt und unterschrieben) - zu finden im Bewerbungssystem unter
"Meine Dokumente"
- Zahlungsnachweis der Semestergebühren (Das Muster des Zahlscheins mit der Prüfziffer ist Bestandteil des Dokuments "Zulassungsbescheid
und Annahmeerklärung"
- amtlich beglaubigte Kopie des Zeugnisses der Hochschulreife
- Kopie des Personalausweises bzw. Reisepasses (bitte die Personalausweis-ID schwärzen)
- Aktueller Krankenversicherungsnachweis bzw. Befreiungsbescheinigung (bei Privatversicherung) einer gesetzlichen
Krankenkasse gemäß Studentenkrankenversicherungs-Meldeverordnung (Bescheinigung zur Vorlage bei der
Hochschule! Eine Kopie der Versicherungskarte ist nicht ausreichend) - siehe Hinweis Seite 2
Ausnahme: Studienbewerber mit einem Versicherungsschutz aus dem EU-Ausland legen bitte eine Kopie der
Europäischen Versicherungskarte bei (EG Verordnung 883/04 u. Abkommensrecht)
- ein Passbild
- frankierter (1,45 €) und adressierter Rückumschlag (DIN A 4 - ohne Fenster) für die Rücksendung der Einschreibungsunterlagen
- für Minderjährige: Einwilligungserklärung der/des gesetzlichen Vertreter/s
Waren Sie bereits an einer Hochschule in Deutschland eingeschrieben, sind zusätzlich folgende Unterlagen beizufügen:
- Exmatrikulationsbescheinigung der zuletzt besuchten Hochschule
- Sofern Sie in einem Studiengang endgültig gescheitert sind und die Einschreibung in einen Mehrfachstudiengang (hierzu zählen ZFBA und alle
Lehramtsstudiengänge mit dem Studienziel Bachelor) beantragen:
Eine Übersicht (transcript of records) aller erbrachten Leistungen inklusive Fehlversuche des Studienganges, in dem Sie endgültig gescheitert
sind. Anhand der Übersicht wird geprüft, ob das endgültige Nichtbestehen ein Einschreibungshindernis im Sinne der geltenden Prüfungsordnung
darstellt.
Über die geltenden Prüfungsordnungen für die Lehramtsstudiengänge mit dem Studienziel Bachelor können Sie sich auf der Seite des PLAZ
unter http://plaz.uni-paderborn.de/lehrerbildung/lehramtsstudium-und-pruefungen/lehramtsstudium-bachelor-of-education/bachelor-of-educationfuer-die-lehraemter-g-hrge-gyge-bk-mit-gleichwertigen-faechern-und-sp/pruefungsordnungen-bed/ informieren.
Die geltenden Prüfungsordnungen für den ZFBA finden Sie unter http://kw.uni-paderborn.de/studium/studiengaenge-der-kulturwissenschaften/
- Sofern Sie in einem Studiengang endgültig gescheitert sind und die Einschreibung in einen Einfachstudiengang beantragen:
Bescheinigung des zuständigen Prüfungsausschusses der Universität Paderborn, dass es sich bei dem bisherigen Studiengang und dem
nunmehr gewählten nicht um den gleichen Studiengang (und im Falle einer Beantragung der Einschreibung in den Studiengang Master Kulturerbe
auch nicht um einen Studiengang mit erheblich inhaltlicher Nähe) im Sinne des § 50 Abs. 1 Nr. 2 HG handelt (Unbedenklichkeitsbescheinigung)
Informationen erhalten Sie beim Zentralen Prüfungssekretariat
- Sofern Sie bereits ein Studium abgeschlossen haben: eine amtlich beglaubigte Kopie des Abschlusses (Zeugnis und Urkunde)
Besonderheiten:
- amtlich beglaubigte Kopie des Nachweis einer an der Universität Paderborn anerkannten Eignungsprüfung in den
Lehramtsfächern Kunst, Musik, Sport. Sollten Sie die Eignungsprüfung an der Universität Paderborn absolviert haben,
ist eine einfache Kopie ausreichend.
- DSH-Zeugnis oder äquivalenter Nachweis, wenn die Hochschulzugangsberechtigung nicht an einer
deutschsprachigen Einrichtung erworben wurde
- Sprachliche Einschreibvoraussetzungen siehe "Erforderliche Fremdsprachenkenntnisse"
http://www.uni-paderborn.de/zv/3-3/formalitaeten/erforderliche-sprachkenntnisse/
- Nachweis über die Ableistung eines Dienstes (Original oder amtl. beglaubigte Kopie)
Zweithörerinnen und Zweithörer sind von der Vorlage der Krankenversicherungsbescheinigung entbunden.
- Eine Immatrikulationsbescheinigung der Ersthochschule ist einzureichen.
- Wird eine Zweithörerschaft nach § 52 Abs. 1 HG (kleiner Zweithörer)
beantragt, ist darüber hinaus ein Nachweis zu erbringen, dass die entsprechende Einzelveranstaltung an der Ersthochschule im WiSe 16/17 nicht
angeboten wird.
- Wird eine Zweithörerschaft nach § 52 Abs. 2 HG (großer Zweithörer) beantragt, ist eine Bescheinigung der Ersthochschule vorzulegen, aus der
sich ergibt, ob der dortige Studiengang oder auch einzelne Studienfächer, bezogen auf das Fachsemester, in das der Studierende an der
Ersthochschule im WiSe 16/17 eingestuft ist, einer Zulassungsbeschränkung unterliegt.
Bitte füllen Sie das Formular online aus und schicken den
Ausdruck an:
Universität Paderborn
Studierendensekretariat
Warburger Str. 100
33098 Paderborn
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